Articulo:

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 25-30

Análisis exploratorio de la función motora gruesa clasificada mediante Gross Motor Function Measure en niños con parálisis cerebral. Institutos Teletón 2008

Abstract

Exploratory analysis of gross motor function classified by Gross Motor Function Measure in children with cerebral palsy. Teleton Institutes 2008

Introduction: The analysis of 459 GMFM-66 evaluations from children with cerebral palsy of both sexes, ages 1 to 21 treated in the Teleton-Chile Institutes is presented. Objective: To describe the classifi cation of children according to their institute of origin, age group, type and topographic distribution of CP, and level of GMFCS. Materials and Method: Gross Motor Function Measure data bases are reviewed for each Institute in 2008. The data were processed using SPSS 17.0. Summarizing measures of the variables considered were calculated, and a test for the association of χ2 with p < 0.05 was applied. Results: The greatest coverage of GMFM-66 application was registered in the Santiago and Talca Institutes; ages mostly evaluated were 3-5; 80% were spastic; 82.5% are diplegia or hemiplegia; the lowest scores are concentrated in the age group < 3, and the highest, in the> 5 years. A significant association was obtained between GMFM-66 and GMFCS (p < 0.0001). Conclusion: Data depict the distribution of the functional compromise of a group of patients that are treated in our institutes. The association between the result of the evaluation with the GMFM and the GMFCS is similar to other reports. However, more stable conclusions can only be established when a greater number of evaluated patients is available, with similar criterion for their selection across the Institution.


Key words: GMFM-66, GMFCS, cerebral palsy, children.

Resumen

Introducción: Se presenta el análisis de 459 evaluaciones de función motora gruesa medido con GMFM-66 de niños con parálisis cerebral de ambos sexos, de 1 a 21 años de edad pertenecientes a los Institutos Teletón-Chile. Objetivo: Describir la clasificación de los niños según instituto de procedencia, grupo de edad, tipo y distribución topográfica de PC, y nivel de clasificación según GMFCS. Materiales y Método: Se revisan las bases de datos de Gross Motor Function Measure de cada Instituto del año 2008. Estos datos se procesan con SPSS versión 17.0. Se calculan medidas de resumen para las variables consideradas y se aplica prueba de asociación de χ2 con p < 0,05. Resultados: La mayor cobertura de aplicación de GMFM-66 se registra en los Institutos de Santiago y Talca; las edades más evaluadas fueron de 3 a 5 años; el 80% son espásticos; el 82,5% son dipléjicos o hemipléjicos; los puntajes más bajos se concentran en los menores de 3 años y los más altos, en los mayores de 5 años. Se obtuvo asociación significativa entre GMFM-66 y GMFCS (p < 0,0001). Conclusión: Los datos muestran la distribución del compromiso funcional de un grupo de pacientes atendidos en nuestros institutos. La asociación entre el resultado de la evaluación con GMFM y el GMFCS es similar a otros reportes. Sin embargo, conclusiones de mayor estabilidad, sólo podrán establecerse cuando se tenga un número mayor de pacientes evaluados, y con criterios similares para su selección en los distintos Institutos.

Palabras clave: GMFM-66, GMFCS, parálisis cerebral, niños.

Introducción

La pauta Gross Motor Function Measure (GMFM), es una herramienta de evaluación de la función motora gruesa desarrollada por Russell JD en 19891. Es una pauta observacional y estandarizada, validada para niños con parálisis cerebral (PC), que ha demostrado ser capaz de evaluar cambios en la función motora gruesa en el tiempo2.
Existen dos versiones de la pauta: GMFM-88 y GMFM-66: La GMFM-88 es la versión original, que evalúa habilidad motora gruesa en 88 pruebas las que están agrupadas en 5 dimensiones:A = decúbito y giros, B = sentado, C =gateo y arrodillado, D = pararse y E = caminar, correr y saltar (Russell et al, 1989-1993). Cada dimensión está subdividida en ítem; la asignación de puntajes de cada ítem del GMFM se efectúa empleando una escala ordinal genérica de valores desde 0 a 3. El puntaje 0 = no inicia la tarea bajo prueba, 1 = la inicia (< del 10% de la tarea), 2 = completa la tarea parcialmente (10% a < 100% de la tarea), 3 = completa la tarea de acuerdo al criterio pre establecido y NT = no evaluable (conducta no observable al momento de la evaluación, pero que los cuidadores comentan que sí la realiza).
El puntaje total se basa en el número de pruebas logradas expresadas en porcentaje, siendo el 100% considerado como lo que un niño normal de 5 años alcanza. Cada dimensión puede ser evaluada individualmente, pudiendo administrarse una o dos dimensiones3,4. El tiempo de aplicación fluctúa entre 45 y 60 minutos. La GMFM-88 ha sido usada extensamente en la práctica clínica y en estudios de investigaciones de rizotomía dorsal, baclofeno intratecal, terapia física, hipoterapia, estimulación eléctrica terapéutica, uso de órtesis, entrenamiento de fuerza y cirugías en pacientes con PC1.

La GMFM-66 escala de más reciente introducción, usa solamente 66 pruebas ordenadas por niveles de dificultad (Russell et al 2000)2. Es una pauta unidimensional5 que se obtuvo en 2002 cuando Avery et al1, aplica el análisis de Rasch a la GMFM-88, logrando determinar el ordenamiento jerárquico de las pruebas, eliminar algunos ítem de las dimensiones decúbito y sentado y estimar un intervalo de puntajes representativo de la habilidad motora global del niño. Estos cambios pueden facilitar un seguimiento clínico del progreso del niño e identificar actos motores emergentes en el momento del desarrollo en que se producen.
El GMFM se ha introducido como herramienta de evaluación de intervenciones terapéuticas en los últimos dos años en los Institutos Teletón del país, a través de una capacitación progresiva de marcha blanca que estimamos concluida. Considerando que el GMFM es un instrumento validado para su uso en niños con PC y que esta patología representa el 35% de los niños atendidos en los Institutos Teletón en el año 2008, se plantea como objetivo describir la clasificación de los niños según instituto de procedencia, grupo de edad, tipo y distribución topográfica de PC y nivel de clasificación según GMFCS.

Materiales y Metodos

La población en estudio estuvo constituida por 476 niños de ambos sexos (45% mujeres), con edades entre 1 y 21 años, evaluados con GMFM en los Institutos Teletón durante el año 2008; se excluyeron 17 de ellos, 14 correspondieron al Instituto Teletón Santiago por no cumplir con criterios de inclusión (11 niños no tenían diagnóstico PC, presentando retraso del desarrollo psicomotor y las restantes evaluaciones poseían información incompleta con respecto al tipo y distribución topográfica de PC) y 3 niños pertenecientes al Instituto Teletón Coquimbo ya que sólo registraban esta mínima cantidad de evaluaciones. El Instituto Teletón Iquique no se incluyó en este estudio, pues al momento del análisis, presentaron problemas con el software Gross Motor, impidiendo el rescate de información.
Los datos fueron capturados a través de las bases Gross Motor pertenecientes a cada Instituto y enviados a través de planillas Access; posteriormente se ingresaron en Excel, siendo procesados y evaluados con el software SPSS versión 17.0.
El análisis estadístico incluyó el cálculo de medidas de resumen de las variables consideradas; además, se estudió la relación existente entre el puntaje obtenido GMFM-66 y su nivel de clasificación funcional según GMFCS, mediante aplicación de prueba de asociación basada en la distribución χ2 con un nivel de significación del 5%.

Resultados

1. Distribución del GMFM-66 según instituto
Para facilitar el análisis, el puntaje del GMFM-66 se distribuyó en cuartiles, es decir, en cuatro grupos según severidad de la patología, de modo que cada uno concentrara aproximadamente el 25% de los casos. Se obtuvieron los siguientes grupos: a) 0-39,2 puntos; b) de 39,3-53,38; c) de 53,39-68,51 y d) de 68,52- 100 puntos.
En Tabla 1, se visualiza que los Institutos de Santiago y Talca presentaron las más altas coberturas de aplicación de GMFM-66 con 64% del total. Dentro de los Institutos Teletón de Arica y Concepción, se evaluó proporcionalmente más niños con puntajes 0-39,2 que representan el 25% con mayor compromiso funcional; el IRI Talca, mostró el porcentaje mayor de niños con puntajes entre 39,3 y 68,5, indicativo de un grado de compromiso funcional menor que el grupo anterior; los casos más leves de compromiso funcional se registraron en Instituto Teletón Temuco.

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2. Distribución del GMFM-66 según grupo de edad
El 71% de los niños a los cuales se administró GMFM-66 en los institutos del país, presentaron entre 3 y 13 años; los menores de 3 años registraron puntajes más bajos como era esperable; en los jóvenes de 14-17 años el 83% de los puntajes se concentraron entre 53,4 y 100 puntos, indicativo de un compromiso funcional de moderado a leve (Tabla 2).

3. Distribución del GMFM-66 según tipo de PC
Con respecto al tipo de PC, el 80% de los niños fueron diagnosticados con PC tipo espástica; dentro de este grupo, exceptuando los niños de compromiso funcional más severo (0-39,3 puntos) el puntaje de GMFM-66 prácticamente se distribuyó en la misma proporción a partir del segundo cuartil (39,3 puntos y más) (Tabla 3).

4. Distribución del GMFM-66 según distribución topográfica de PC
Diplejía y hemiplejía, aglutinaron el 54% y 29% respectivamente del total; dentro de las cuadriplejías, el 85% de los niños presentaron compromiso funcional severo (Tabla 4).

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5. Distribución de GMFM-66 según nivel de GMFCS
En Figura 1, se muestra la distribución de los puntajes de GMFM-66 según nivel I a V de la GMFCS. Las cajas representan los puntajes del 50% de los casos en relación a la mediana (25% por debajo y 25% por encima de la mediana). Los límites, inferior y superior, muestran los valores mínimo y máximo registrados en cada nivel y puntaje. Los puntos fuera de las cajas, constituyen outliers, es decir, valores que se encuentran a más de dos cajas de distancia de los límites observados; el valor de la mediana del GMFM-66 disminuye a medida que aumenta el nivel de severidad del GMFCS; esta relación es estadísticamente significativa (p < 0,0001). Cuando el GMFCS clasifica a los niños en nivel II, prácticamente la caja que describe este evento, está incluida en la caja de GMFCS nivel I. Se puede agregar, que el 53% de los niños están clasificados en nivel I y II de GMFCS.

Discusión

Si bien es cierto, 459 evaluaciones en escala GMFM-66 aparecen como un número importante, sólo constituye el 6% del total de casos con PC atendidos por los Institutos Teletón en 2008. Los resultados presentados se deben considerar con cautela, dado que, hasta la fecha, los diversos Institutos Teletón no tienen un criterio común de selección para aplicar la pauta, y los datos fueron obtenidos de las bases correspondientes sin comparar con fichas clínicas,

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para un primer análisis global. Esto se reflejó inmediatamente en la evidente disimilitud de la distribución de los casos a lo largo de los Institutos Teletón del país, no representando la real distribución de niños atendidos con PC ni de sus edades.
En el contexto de la marcha blanca, los Institutos Teletón de Arica y Concepción han tendido a evaluar más a los niños con compromiso funcional severo; Puerto Montt, Temuco y Antofagasta los leves y moderados y Santiago ha tenido una distribución más uniforme según severidad.
Proporcionalmente las edades más evaluadas fueron de 6 a 13 años, sin embargo, de 3 a 5 años, se observó una distribución de puntajes bastante homogénea en los cuatro cuartiles.
Hay una tendencia a concentrar los puntajes más bajos en los menores de 3 años, y los más altos en los mayores de 5 años, lo que revela probablemente la curva de desarrollo psicomotor, que también se observa en los niños con PC.
El 80% de los evaluados son espásticos, concordante con la frecuencia reportada en la literatura en general. Llama la atención que los casos con los otros tipos de PC tienden a concentrar los puntajes más bajos, especialmente los atetósicos y mixtos. Esto es semejante a lo descrito por Beckung6.
En relación a distribución topográfica, las diplejías y hemiplejías constituyen el mayor porcentaje de niños evaluados (83%). En las hemiplejías, se visualiza una gran proporción de casos con puntuaciones más altas, o sea, mejor desempeño motor grueso que en los otros tipos de PC, sin haberse observado diferencias interlado. Con una distribución más o menos homogénea del compromiso funcional en los cuartiles se registraron las diplejías, en cambio las tri y cuadriplejías concentran los puntajes más bajos. Todos estos hallazgos son similares al análisis de casos realizado por Beckung6.
Al analizar la asociación del puntaje de función motora gruesa y desempeño funcional, los valores de las medianas muestran una relación clara, a mayor puntaje de GMFM-66 mejor nivel de GMFMCS (p < 0,0001). Llama la atención que en la altura de las cajas, que refl ejan la diferencia entre el percentil 75 y percentil 25, se evidencie una sobre posición entre éstos para los diferentes niveles de la GMFCS, especialmente para niveles I y II. Igualmente si consideramos el intervalo entre los valores máximo y mínimo. Esto también lo observa Beckung6, que tiene una buena confiabilidad de sus evaluadores. La superposición no es tan pronunciada en los estudios de Rosenbaum7, y según describe el manual del GMFM de Russell1La Institución decidió dar preferencia al uso del GMFM-66 porque permite: ordenamiento de tareas según dificultad, mejor orientación al plan terapéutico basado en objetivos y metas y, estimar el nivel del desempeño global a partir de pocos ítemes evaluados, ahorrando tiempo. Siendo el GMFM-66 una herramienta útil para el seguimiento y manejo de los niños y reflexionando sobre los resultados globales encontrados, nos planteamos las siguientes tareas:
• Aumentar la cobertura, iniciando la planificación de estrategias para ello.
• Unificar criterios entorno al universo a evaluar.
• Integrar su uso para manejo clínico individual, como apoyo al manejo terapéutico y para seguimiento del caso en el tiempo.
• Medir confiabilidad entre los evaluadores.
• Medir impacto de programas y tratamientos.

Conclusión

Los datos muestran la distribución del compromiso funcional de un grupo de pacientes atendidos en nuestros institutos. La asociación entre el resultado de la evaluación con GMFM y el GMFCS es similar a otros reportes. Sin embargo, conclusiones de mayor estabilidad, sólo podrán establecerse cuando se tenga un número mayor de pacientes evaluados, y con criterios similares para su selección en los distintos Institutos Teletón.

Referencias

1.- Russell D, Rosenbaum P, Avery L, Lane M. Gross Motor Function Measure (GMFM-66 & GMFM-88). User’s Manual. Ontario, Canada. Cambridge University, 2002. 234 p.

2.- Wang HY, Yang YH. Evaluating the responsiveness of 2 versions of the Gross Motor Function Measure for Children with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 51-6. (Link)

3.- Dodd K, Taylor N, Graham H. A randomized clinical trial of strength training in young people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 652-7. (Link)

4.- Van der Linden M, Hazlewood M, Aitchison A, Hillman S, Robb J. Electrical stimulation of gluteus maximus in children with cerebral palsy: Effects on gait characteristics and muscle strength. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 385-90. (Link)

5.- Russell D, Avery L, Rosenbaum P, Raina P, Walter S, Palisano R. Improved scaling of the Gross Motor Function Measure for children with cerebral palsy: Evidence of reliability and validity. Phys Ther 2000; 80: 873-85. (Link)

6.- Beckung E, Carlsson G, Carlsdotter S, Uvebandt P. The natural history of gross motor development in children with cerebral palsy aged 1 to 15 years. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 751-6. (Link)

7.- Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ, Raina P, et al. Prognosis for gross motor function in cerebral palsy: creation of motor development curves. JAMA 2002; 288: 1357-63. (Link)