Articulo:

Rehabil. integral 2017; 12 (1): 32 - 39

Cambios en la función motora en pacientes con distrofia muscular de Duchenne: Estudio descriptivo

Abstract

Progression of motor function disorders in patients with Duchenne muscular dystrophy: a descriptive study

Introduction: Duchenne muscular dystrophy (DMD) is a neuromuscular disease inherited in an X-linked recessive pattern, characterized by progressive muscle weakness, affecting axial muscles in the first place, and then the rest of the body’s muscles. In our country there is no record of the progressive behavior of the disease in children with DMD. Objective: to describe the progression of motor function disorders per age group in DMD patients. Method: Descriptive, cross-sectional study with 26 patients diagnosed with DMD, classified in 4 groups according to the evolution of the disease, using Motor Function Measure (MFM), Brooke and Vignos scales in Instituto Teletón in Santiago between April and october 2013. Results: Median values and interquartile range (IQR) according to total MFM percentages by group were: Group 1 (3-5 years): 88.3 (5.8); Group 2 (6-9 years): 76.0 (20.8); Group 3 (10-14 years): 36.4 (8.3), and Group 4 (≥ 15 years): 31.2 (15.1). According to Vignos scale, G1 reached level 2; G2 reached level 3 and G3 and G4, level 9. According to Brooke scale, G1 and G2 reached level 1 and G3 and G4, level 5. Conclusion: MFM allowed an objective assessment of motor function progression in DMD per age group; dimension 1 shows the progression of the disease at an early stage and dimension 3 is better preserved in later stages of the disease. these results could facilitate a multi and inter-disciplinary approach.

Key words: Duchenne muscular dystrophy, motor function measure, neuro- muscular diseases.

Resumen

Introducción: La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad neuromuscular de carácter hereditario recesivo ligado al cromosoma X, caracterizada por debilidad muscular progresiva, afectando inicialmente a los músculos de cintura pélvica y escapular para luego abarcar todo el cuerpo. En nuestro país no se cuenta con un registro del comportamiento progresivo de la enfermedad en niños con DMD. Objetivo: Describir los cambios en la función motora según grupo etario en pacientes con DMD. Metodología: Estudio descriptivo, transversal, en 26 pacientes, con diagnóstico confirmado de DMD, clasificados en 4 grupos según fase de evolución de la enfermedad, a quienes se aplicó las escalas Medición Evaluación Motora (MFM), Vignos y Brooke en el Instituto Teletón Santiago entre abril y octubre de 2013. Resultados: Las medianas y rangos in- tercuartílicos, según porcentajes totales de MFM, por cada grupo fueron: Grupo 1 (3-5 años): 88,3 (5,8); Grupo 2 (6-9 años): 76,0 (20,8); Grupo 3 (10-14 años): 36,4 (8,3) y Grupo 4 (15 años y más): 31,2 (15,1). Según Escala de Vignos, G1 se situó en nivel 2; G2 en nivel 3 y G3 y G4 en nivel 9. En escala de Brooke, G1 y G2 se situaron en nivel 1 y G3 y G4 en nivel 5. Conclusión: La MFM permitió una evaluación objetiva de los cambios en la función motora de pacientes con DMD según grupos etarios; la Dimensión 1 informa tempranamente la progresión y la Dimensión 3 se preserva mejor en estadios tardíos de la enfermedad, resultados que direccionan el abordaje multi e interdisciplinario.

Palabras clave: Distrofia muscular de Duchenne, medición función motora, enfermedades neuromusculares.

Introducción

Las enfermedades neuromusculares (ENM) son un grupo amplio de patologías que afecta a alguno de los componentes de la unidad motora. En estos trastornos el efector final es el músculo, que puede comprometerse de manera primaria o secundaria, traduciéndose en una debilidad que afecta el desempeño motor de quienes la padecen1,2. Una de las patologías de mayor prevalencia dentro de las ENM son las distrofias musculares. Entre las más frecuentes se encuentran las distrofinopatías, que incluye a las distrofias musculares de Duchenne (DMD) y Becker3. En DMD se reporta una tasa de incidencia de 1 en 3.600 nacidos vivos varones22.

DMD, es una ENM de carácter hereditario recesivo ligado al cromosoma X, que se caracteriza por una debilidad muscular progresiva4-6. Dos tercios de los casos se transmite por herencia familiar y el tercio restante proviene de mutaciones de novo7. Al inicio afecta la musculatura proximal a nivel de pelvis y extremidades inferiores, con un pronóstico de vida no mayor a 19 años sin intervención terapéutica6 y aproximadamente de 30 años en sujetos sometidos a tratamientos tempranos8. Esta debilidad es causada por la falta de la proteína muscular distrofina, cuya ausencia altera el equilibrio del complejo proteico y la unión entre los componentes  intracelulares,  generando  destrucción de fibras musculares, seguida de un proceso inflamatorio9.

Según datos internacionales, la edad de diagnóstico varía entre los 2 y 10 años de edad10. Existe un amplio rango de síntomas en la enfermedad que puede retrasar su diagnóstico; la mayoría de las alteraciones se inicia antes de los 4 años, comúnmente caracterizadas por la dificultad en la marcha y caídas frecuentes11,12. Inicialmente los músculos de las pantorrillas comienzan un proceso de pseudohipertrofia, siendo reemplazadas las fibras musculares por grasa y tejido conectivo. Aproximadamente, a los 5 años de edad se presenta el signo de Gowers, estrategia para incorporarse al bípedo. Entre los 6 a 8 años de edad, se intensifican las dificultades motoras gruesas como subir y bajar escaleras, incorporación al sedente y bípedo. Desde los 10-12 años la mayoría de los niños son usuarios de silla de ruedas para sus traslados, acentuándose aún más las deformidades músculo-esqueléticas como la escoliosis. En estadios más avanzados, sobre los 15 años de edad, los niños presentan dificultades multisistémicas, dentro de las que destacan las alteraciones en los sistemas cardiaco y respiratorio provocando cardiomiopatía y trastornos respiratorios, siendo las causas de la morbimortalidad de estos niños6,7,9,12-14.

En resumen, es una condición heterogénea y cambiante en el tiempo, que presenta diferentes etapas en su evolución. Una de las últimas actualizaciones de las fases, es la descrita en el trabajo de K. Bushby et al6 (Tabla 1).

Tabla 1. Fases de evolución de Distrofia Miscular de Duchenne, según Bushby et al6 

El diagnóstico temprano permite el inicio de intervenciones apropiadas, apoyo continuo y educación, reduciendo así la duración y el impacto de un proceso de diagnóstico prolongado2,6. La sospecha diagnóstica debe ser considerada independiente de la historia familiar. Frente a un cuadro clínico sugerente se debe realizar estudio con el apoyo de exámenes específicos como examen genético y biopsia muscular4.

El tratamiento que ha evidenciado generar retraso en la disminución de la fuerza y pérdida de la función muscular es el uso de glucocorticoides15,16, demostrando efectos positivos en la reducción del riesgo de escoliosis y en la estabilización en la función pulmonar17,18. Así también, el uso preventivo de Perindropil o Enalapril en casos de complicaciones cardíacas19,20. En ensayos preliminares de terapia génica, junto a otros procedimientos más clásicos de trasplante de mioblastos, han permitido obtener síntesis local y transitoria de distrofina en el ser humano21

Si bien, existen diversos estudios como los de Vuillerot et al. (2009)25, Silva et al. (2012)16 entre otros, que describen características motoras de niños con DMD, en nuestro país no existen publicaciones que demuestren que el comportamiento motor es similar. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es describir los cambios en la función motora según grupo etarios en pacientes con DMD.

 

Materiales y Metodos

Estudio descriptivo, transversal. Se revisó base de datos de usuarios que se encontraban en control en el Instituto Teletón Santiago (ITS) durante el período abril a octubre de 2013. Para la selección de los participantes se utilizó el sistema de bases de datos de Teletón, siendo de inclusión: diagnóstico de DMD confirmado a través de biopsia muscular y/o estudio genético; capacidad de seguir instrucciones simples y  firma de  asentimiento  y/o  consentimiento informado.

Este estudio contó con la aprobación del Comité de Ética Científico (CEC) de la Sociedad pro Ayuda al Niño Lisiado (certificado N°13/2013).

Se dividió a los usuarios según grupo etario6 y dado que el diagnóstico de DMD en Chile22 se realiza en promedio a los 6,7 ± 3,4 años, se estableció como primer grupo de edad, a partir de los 3 años. Los grupos fueron divididos de la siguiente manera: Grupo 1 (G1), edades entre los 3 y 5 años; grupo 2, edades entre los 6 y 9 años; grupo 3 (G3), edades entre los 10 y 14 años y, grupo 4 (G4) 15 años y más.

Se utilizó la escala de Medición Función Motora (MFM)23-25, que consta de 32 pruebas que miden el comportamiento motor entre los 6 y 60 años (MFM-32) y 20 pruebas para niños menores de 6 años (MFM-20). Ambas escalas fueron validadas en población con enfermedades neuromusculares en el año 200626 y 201327, respectivamente. Cada una de las pruebas se organizan y distribuyen en tres dimensiones: Dimensión 1 (D1): posiciones de pie y transferencias; Dimensión 2 (D2): función motora axial y proximal y Dimensión 3 (D3): función motora distal. Para realizar la puntuación de cada prueba existen valores entre 0 y 3 puntos que, posteriormente, son transformados a porcentajes de 0 a 100, por dimensión y puntaje total, siendo más severo el daño cuando se presenta un puntaje más bajo. Esta puede ser aplicada en usuarios con o sin deambulación y requiere la participación activa del niño, el cual debe comprender las instrucciones. El tiempo de aplicación fluctúa entre 30 a 50 min. Cuenta con una hoja de puntuación que facilita la trazabilidad de los puntos atribuidos y el cálculo de la puntuación MFM-32 o MFM-2024. También se utilizaron las escalas de Vignos28 y Brooke29, donde la primera, permite, a través de la observación, clasificar en diez niveles a los niños con DMD según la progresión de la enfermedad basado en el compromiso a nivel del tronco, pelvis y extremidades inferiores; la segunda es un símil de seis niveles que clasifica a los niños con DMD según el compromiso de hombros y brazos. La evaluación fue realizada por kinesiólogo perteneciente a ITS, entrenado y certificado en la aplicación de las escalas.

Una vez recolectados los datos se vaciaron en planilla Excel y se procesaron mediante programa estadístico SPSS 17.0. Se calcularon medidas de resumen y coeficiente de correlación de Pearson para el puntaje total versus la edad de cada uno de los pacientes, con p < 0,05.

Resultados

Veintiséis sujetos (n = 26) de sexo masculino con diagnóstico confirmado de DMD (examen genético y/o biopsia muscular), con una edad promedio  al  momento  de  la  evaluación  de 11,27 ± 5,65 años; una edad de diagnóstico de 4,9 ± 1,8 años y una edad de pérdida de mar- cha de 9,6 ± 2,3 años. En G1 los usuarios aún presentan marcha a diferencia de G4. El uso de glucocorticoides fue utilizado previamente al presente estudio por el 100% de los pacientes con un período mínimo de 6 meses, independiente de la etapa; actualmente su uso se concentró en G2, pero todavía en etapas avanzadas se continuó utilizando en algunos casos (Tabla 2).

Tabla 2. Resumen de edades de evaluación, diagnóstico, pérdida de marcha y uso de glucocorticoides por grupo etario al momento del estudio

Evaluación MFM

La Tabla 3 muestra los valores de la mediana y la variabilidad del 50% central de las mediciones realizadas en cada grupo. Destaca el comportamiento más homogéneo de G1 a través de las dimensiones, con valores sobre el 80% en comparación con el resto de los grupos.

En relación a la mediana por dimensiones, en D1 se observa un descenso de 29,5% entre G1 y G2. En la dimensión D2, el mayor cambio se genera entre G2 y G3 (44,4%). En D3, la mediana se mantiene más estable a medida que avanza la edad, llegando a un valor de 71,4% en G4.

Según porcentaje total por cada grupo, el quiebre se observa entre G2 y G3 con una diferencia de 39,5% entre ambas medianas.

Al desglosar los porcentajes según los porcentajes totales de la MFM por cada usuario, se obtuvo una curva progresiva de la pérdida en habilidades motoras a medida que avanza la edad (r de Pearson = -0,71, p < 0,005), no obteniendo el máximo ni tampoco el mínimo, con una mayor dispersión entre los 16 y 17 años de dos usuarios, como se muestra en la Figura 1.

Figura 1. Porcentaje total MFM versus edad.

Escalas de Vignos y Brooke

Mediante escala de Vignos, se establece que G1 presentó una mayor frecuencia en el segundo nivel (usuarios que logran caminar y subir escaleras con ayuda), G2 se ubicó en el tercer nivel (anda y sube lentamente escaleras con ayuda del pasamanos, más de 12 segundos para 4 escalones estándar) y los otros grupos en el noveno nivel (está en silla de ruedas), como se observa en la Figura 2.

Así mismo, los niveles obtenidos mediante escala de Brooke, en G1 y G2 fue en el primer nivel según mayor frecuencia, (miembros superiores caídos, puede separar los brazos hasta tocarse la cabeza en un movimiento circular completo). G3 y G4 se ubicaron en el quinto nivel, (no puede llevarse las manos a la boca pero puede utilizar las manos para sostener un lápiz o para coger una moneda de la mesa), como se observa en la Figura 3.

Figura 2. Número de casos en escala Vignos según grupos etarios.

Figura 3. Número de casos en escala Brooke según estratos etarios.

Discusión

El estudio demuestra que la edad de diagnóstico y progresión natural de la DMD, relacionada con la pérdida de la función motora de los pacientes en control en el ITS, no difieren de datos de trabajos internacionales16,25,30 y nacional22.

En relación a la pérdida de marcha ésta ocurre en promedio a los 9,64 ± 2,34 años, siendo similar a la encontrada en el estudio de Vuillerot et al. (2009)25 y San Martín et al (2015)22, donde destacan que ocurre aproximadamente a los 9 años de edad (variando entre los 6 a 14 años).

El uso de glucocorticoides en estadios avanzados de la enfermedad (G3 y G4) logra mantener estable puntajes en D3 con porcentajes sobre el 70%, a pesar de haber perdido la marcha, siendo estos resultados similares al estudio de Elaine et al. (2012)16.

Se debe destacar que en el “puntaje total” por usuario, uno de ellos a pesar de tener un diagnóstico  confirmado, correspondería  por su desempeño motor a un subtipo de DMD “outlier”31. Sobre este último, se menciona en la literatura que la MFM logra detectar estos fenotipos de DMD25.

Al analizar el comportamiento por dimensiones, se observa que la disminución en el porcentaje de D1 parece tener una relación directa con la pérdida de la deambulación, corroborando esto con la mediana obtenida en G3 y G4 donde ésta es 0%, junto con estar clasificados en el noveno nivel según la escala de Vignos. En el estudio de Benaim et al (2010)32, se determinó que existe una correlación indirectamente proporcional entre los resultados en D1 y la escala de Vignos. Además, según los trabajos de Silva et al. (2012)16 y Diniz et al. (2012)30, en D1 informa la progresión de la enfermedad en  niños  ambulantes,  quedando  demostrado la mayor variabilidad observada en G2 (etapa ambulatoria tardía), donde existe una mayor dispersión, según rangos intercuartílicos.

Este estudio reportó 3 niños con edades de 7 y 10 años (G2), que obtuvieron porcentajes en D1 de 28% y puntaje total de 66% y que aún están deambulando y otro joven de 18 años (G4) con porcentaje D1 46% y puntaje total de 77% con capacidad de deambulación, comparándolo con el estudio de Vuillerot  et al. (2009)25 donde se estimó que, niños con DMD que obtienen en D1 bajo 40% y puntaje total bajo 70%, perderían aproximadamente en un año la capacidad de deambular. Esto puede deberse a la variabilidad de los fenotipos, estar en terapia con glucocorticoides, el diagnóstico temprano antes de los 2 años de edad y acceder a rehabilitación tempranamente, como sucedió con uno de ellos.

D2 es la dimensión donde los pacientes muestran el mayor porcentaje en esta evaluación centrándose en G1 y G2 (100%), pero cuando D1 disminuye en G3, en D2 sucede lo mismo con una diferencia de un 44,5%, existiendo una pérdida en el control axial importante para deambular, así como también aumentan a un quinto nivel en la escala de Brooke y noveno nivel en la escala de Vignos.

En relación a D3, muestra que entre G1 y G2 la mediana aumenta, pues la motricidad distal se va desarrollando a medida que el sistema nervioso central madura. Se logra estabilizar en G2, pero a pesar de esto, D2 disminuye en G3 y G4, pero se mantiene con medianas sobre el

70%, así también aumentan los niveles según la escala de Brooke pasando del primer al quinto, pero aún así se mantiene función distal. Esto puede deberse a que aún existe uso de glucocorticoides en G3 (60%) y G4 (42,86%). D3 es la dimensión que informa la progresión de la enfermedad, cuando en D1 se obtiene 0%. En el trabajo de Silva et al. (2012)16, en los sujetos no ambulantes y que siguen con tratamientos con glucocorticoides, se observan beneficios en mantener funciones en D3.

En el análisis individual según porcentajes totales, se observa una curva progresiva a medida que avanza la edad, a pesar de esto en etapas avanzadas se encuentran sobre el 25%.

La presencia de valores anómalos en los resultados de la MFM, puede ser por variables intervinientes tales como: diagnóstico tardío, inicio y duración del uso de glucocorticoides que favorezcan la deambulación y sistema respiratorio, terapias de rehabilitación, contextos socioculturales, grado de severidad según fenotipos, entre otros.

 

 

Conclusión

La MFM permitió una evaluación objetiva de la progresión de la pérdida de la función motora en pacientes con DMD según grupos etarios, que direccionaría un abordaje multi e interdisciplinario según las necesidades que presentan.

D1 muestra tempranamente la progresión de la enfermedad, por el contrario D3, es la que mejor se preserva y en estadios tardíos informa sobre el avance de la enfermedad, según grupos etarios. El mantener uso de glucocorticoides en etapa de pérdida de deambulación, parece preservar la función distal (D3).

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