Articulo:

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24

Cambios funcionales en niños con parálisis cerebral sometidos a tratamiento de neurodesarrollo medidos con GMFM y WeeFIM

Abstract

Functional changes in children with cerebral palsy undergoing neurodevelopment treatment measured with GMFM and WeeFIM

Introduction: During the process of rehabilitation, it is crucial to evaluate outcomes after therapeutic interventions. Objective: To measure the acquisition of functional skills and the perception of changes in parents/caregivers during an intervention program. The intervention based on neuro developmental approach was applied in three sequential cycles of 12 sessions for each intervention throughout a year. Materials and Method: A sample of a girl and seven boys (n= 8); average age 3.8 ± 1.5 years. Classification level of the gross motor function: level II (n = 1); level III (n = 2); level IV (n = 2) and level V (n = 3). GMFM 66 and 88, applied in cycles: initial, intermediate and final; WeeFIM, during the initial and final cycles, and surveys of parents/caregivers during the initial and final cycles. Data were analyzed by means of the Wilcoxon test with p < 0.05. Results: Significant differences were obtained for functional skills acquisition: (a) during the initial-intermediate cycle in: GMFM 88 (p = 0.012); lying and rolling dimension (p = 0.017) and GMFM-66 (p = 0.012); (b) In the initial-final cycle in GMFM-88 (p = 0.050) and lying and rolling (p = 0.028). Conclusion: Changes in the acquisition of functional skills were only measurable with the GMFM of patients that participated in the neuro developmental intervention program. It is suggested that this area continues to be investigated, considering that the results must be cautiously taken due to the size and heterogeneity of the sample.
Key words: GMFM, WeeFIM, functional skills, sensorial and motor skills,Bobath.

Resumen

Introducción: En rehabilitación resulta crucial evaluar los cambios que presentan los individuos luego de ser sometidos a una intervención terapéutica. Objetivo: Medir adquisición de habilidades funcionales y percepción de cambio de padres/cuidadores durante un programa de intervención con enfoque de neurodesarrollo aplicado en tres ciclos secuenciales de 12 sesiones cada uno durante un año (inicial, intermedio y final). Materiales y Método: Muestra de una niña y siete niños (n = 8); edad promedio 3,8 ± 1,5 años. Nivel de clasificación de la función motora gruesa: nivel II (n = 1); nivel III (n = 2); nivel IV (n = 2) y nivel V (n =3). GMFM 66 y 88, se aplicaron en ciclos: inicial, intermedio y final; WeeFIM, en ciclo inicial y final y encuesta para padres/cuidadores, en ciclo inicial y final. Los datos se analizaron mediante test de Wilcoxon con p < 0,05. Resultados: Se obtuvo diferencias significativas en adquisición de habilidades funcionales: a) Entre ciclo inicial-intermedio en: GMFM 88 (p = 0,012); dimensión decúbitos y giros (p = 0,017) y GMFM-66 (p = 0,012); b) Entre ciclo inicial-final en GMFM-88 (p = 0,050) y decúbitos y giros (p = 0,028). Conclusión: Hubo cambios en la adquisición de habilidades funcionales medidos sólo con GMFM de los pacientes que participaron en el programa de intervención neurokinésica, sin embargo, es necesario continuar investigando en esta área, dado que los resultados se deben tomar con cautela debido al tamaño y heterogeneidad de la muestra.

Palabras clave: GMFM, WeeFIM, habilidades funcionales, habilidades sensoriomotoras, Bobath.

Introducción

La parálisis cerebral (PC) contiene un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de limitación de la actividad, que se atribuyen a trastornos no progresivos que ocurrieron en el cerebro fetal o infantil en desarrollo. Los trastornos motores de la PC se acompañan a menudo de alteraciones sensoriales, cognitivos, de la comunicación, perceptivos y/o de conducta, y/o por un trastorno convulsivo. La prevalencia de PC se encuentra entre 2 y 3 sujetos por cada 1.000 nacidos vivos1. Constituye una disfunción de alta incidencia en los Institutos Teletón, a nivel nacional 36% y en la Región de Coquimbo 42,5% (Institutos Teletón, 2007).
Una forma de intervención utilizada en distintas partes del mundo para niños con PC es la terapia de neurodesarrollo (NDT) desarrollada por Bobath et al, 19842. Otras aplicaciones se encuentran en Bly 20003 y Stamer4. Este concepto es un enfoque de resolución de problemas que surge de la evaluación y tratamiento de desórdenes de la función, tono, postura y movimiento; donde la evaluación es individual y dirigida hacia las necesidades de la persona, ambiente y actividad, con el objetivo de favorecer la función, incrementando así la participación y el control en el desempeño diario.
Estudios de la eficacia del NDT han informado discrepancias o resultados inconsistentes que no se han traducido en ningún consenso empírico5,6.   La influencia de terapia física no es fácil de evaluar porque hay muchas dificultades. Los investigadores se enfrentan a inevitables problemas metodológicos y prácticos, tales como muestras pequeñas y heterogéneas, ausencia de grupos de asignación aleatoria, carencia de grupo control sin tratamiento y la inapropiada medición de resultados5,7.

Algunos de los trabajos han demostrado que el enfoque NDT es eficaz para mejorar las medidas de desempeño motor en los niños con PC, especialmente en la capacidad motora, control postural, y la estabilidad postural (Carlsen 19758, Campbell 19909, Ketelaar et al, 200110).
Bower et al (2001)11, encontró que aumentar la intensidad diaria de tratamiento produce sólo una mejora limitada y temporal. Terapia intensiva durante un largo período, parece ser muy exigente y se consideró agotador y estresante por los niños, mostrando escaso cumplimiento. Tsorlakis et al (2004)12, demostró que un programa con intensidad intermitente era menos agotador y conducía a mejoras en la función motora.
Para medir el resultado de las terapias, se usan escalas de evaluación estandarizadas que sirven para: 1) Establecer línea de base descriptiva del manejo clínico; 2) Seleccionar las metas de manejo; 3) Evaluar los resultados; 4) Realizar investigaciones. Las estrategias de evaluación y tratamiento deben incluir a la familia, con una implicancia funcional e inserta en la cotidiana relación entre ellos (padre/cuidador/niño) (Bartlett& Palisano, 2000; 2002)13,14.
A nivel internacional se acepta el Gross Motor Function Measure (GMFM)15-17 como un instrumento para medir el impacto del tratamiento kinésico en niños con trastornos de función, tono, postura y movimiento; está diseñado para evaluar cambios en la función motora gruesa18. Es un instrumento observacional estandarizado, que consta de 88 ítem (GMFM-88) organizados en cinco dimensiones: A) decúbitos y giros; B) sentado; C) gateo y arrodillado; D) de pie y E) caminar, correr y saltar. Mide cantidad y no calidad de movimiento que el niño puede hacer. La GMFM-66 escala de más reciente introducción, usa solamente 66 pruebas ordenadas por niveles de dificultad (Russell et al 2000)17.
La independencia funcional, se puede medir a través de Functional Independence Measure in Children (WeeFIM)19,20. La escala está compuesta por tres dimensiones: 1) autocuidado (alimentación, cuidado personal, bañarse, vestir superior, vestir inferior, uso de WC, manejo vesical, manejo intestinal); 2) movilidad-transferencias (transferencia silla-silla de ruedas, WC, tina/ducha, caminar, silla de ruedas, escaleras) y 3) cognición (comprensión, expresión, interacción social, resolución de problemas y memoria), con un total de 18 ítem, utilizada en sujetos de 6 meses a 21 años con algún grado de discapacidad21,22.
Considerando lo anteriormente expuesto, el estudio tiene como objetivo, medir la adquisición de habilidades funcionales, luego de Terapia de Bobath en un grupo de niños con PC en Instituto Teletón Coquimbo durante el año 2007.
Para los profesionales que trabajan en rehabilitación, uno de los propósitos centrales es lograr un aumento en la función motora gruesa y tareas funcionales de niños y niñas con PC que favorezcan su inclusión dentro de la familia, el juego, jardín, colegio entre otros, razón por la cual es necesario revisar nuestras prácticas de evaluación y tratamiento23.

Materiales y Metodos

Pacientes
Ocho participantes, 1 niña y 7 niños, atendidos en Instituto Teletón Coquimbo el año 2007 de 3,8 años ± 1,5 años, rango [2,3-5,3 años]. Criterios de inclusión: 1) Pacientes portadores de PC entre 2-6 años; 2) Clasificación de GMFCS nivel II - III - IV - V; 3) Haber ingresado previamente al Programa de Atención al Lactante (PAL); 4) Sin enfermedad intercurrente; 5) Sin cirugía de partes blandas; 6) Compromiso de los padres para adhesión al programa; 7) Consentimiento informado firmado. Las características de los niños participantes en el estudio, se observan en tabla 1.

Mediciones
a) GMFM, para la adquisición de habilidades sensoriomotoras; b) WeeFIM, para las habilidades funcionales (aplicadas ambas por kinesiólogo certificado) y c) Encuesta para padres, (adaptada de Knox, 2002)24 consta de dos partes: 1) Relaciona el manejo de padres/cuidador con el niño/a de 8 ítem y 2) Describe por parte de padres/cuidador la oportunidad de desarrollar desplazamientos y habilidades funcionales del niño/a.

Procedimiento
Diseño intervencional, de grupo único, tipo longitudinal25. Se realizó una intervención kinesiológica (investigador 1) basada en el concepto de neurodesarrollo (NDT), manteniendo un trabajo en conjunto con la familia. Esta intervención se realizó a cada niño/a en tres ciclos anuales de 12 sesiones cada uno, de 40 minutos cada sesión, en días alternados (lunes-miércoles-viernes). El porcentaje de asistencia a las sesiones, varió entre 63% (paciente 5) y 100% (paciente 6).
Se efectuaron tres evaluaciones GMFM: al inicio de cada ciclo (investigador 2) (inicial,intermedia y final), para cada uno de los casos;se estableció un tiempo promedio aproximado de tres meses para los registros de cada evaluación. Se realizaron análisis comparativos entre ciclos inicial-intermedio, intermedio-final e inicial-final.
Las evaluaciones WeeFIM se aplicaron al inicio del primer ciclo (abril, mayo, junio) y al final del tercer ciclo (octubre, noviembre, diciembre). Como la asistencia fue irregular en los 8 pacientes, se tomó un valor común mínimo de 4 meses y 6 meses como máximo entre evaluación inicial y final.

Sin título

Análisis estadístico
Se elaboró base de datos en planilla Excel; los datos se procesaron mediante SPSS versión 17.0. Se calcularon medidas descriptivas de resumen y en el análisis estadístico se usó test de Wilcoxon para muestras emparejadas. Todas las pruebas con p < 0,05.

Resultados

GMFM
En promedio, tanto para GMFM-66 como GMFM-88, el puntaje entre ciclo inicial e intermedio aumenta, pero luego se estabiliza; para el resto de los ítem, se registra una tendencia al aumento en los promedios entre el ciclo inicial y final; sin embargo, el promedio no reflejó la heterogeneidad de las habilidades sensoriales y motoras que presenta cada caso, que se evidencia en las desviaciones estándar de los puntajes en cada ítem evaluado. Según GMFCS, tres pacientes correspondían al nivel V y dos al nivel IV, por lo tanto, no se registran datos de las dimensiones D) de pie y caminar y E) correr y saltar, sin embargo el caso 3 demostró un incremento en esta dimensión (Tabla 2). La medición de logros en habilidades sensoriales y motoras luego de la intervención kinesiológica entre ciclo inicial e intermedio, a través de GMFM-66 y GMFM-88, fue significativo, al igual que en ciclo inicial y final a través de GMFM-88, es decir, en el total, hubo incremento en el puntaje de la función motora gruesa. Por dimensiones, sólo decúbitos y giros, mostró cambios significativos entre ciclo inicial e intermedio (p = 0,017) e inicial-final (p = 0,028); en el resto de los ítem la intervención NDT no produjo efectos importantes (Tabla 3).

Sin título

WeeFIM
Entre el ciclo inicial y final, el puntaje global de WeeFIM y en cada una de sus dimensiones aumenta, sin embargo, no alcanza significación estadística (Tabla 4).

Encuesta de Padres/Cuidadores
El puntaje promedio en las dimensiones de la encuesta, aumentó entre el ciclo inicial y final, con excepción de vestir, desvestir y alimentar al niño. La percepción de los padres/cuidadores sobre las habilidades motoras y funcionales de sus niños entre el comienzo y final de la intervención kinesiológica, no mostró diferencias significativas (Tabla 5).

 

 

Discusión

Sujetos
Las características de los participantes (edad, tipo de PC, compromiso funcional, distribución topográfica, diversidad familiar, entre otras), reflejan la heterogeneidad de los pacientes portadores de PC que son atendidos en Instituto Teletón Coquimbo. Esta heterogeneidad es observable en las medidas de resumen calculadas y en la variada adquisición de habilidades motoras gruesas y funcionales en otras aplicaciones sobre el tema5-12,24.
El 62% de la muestra tiene un nivel GMFCS IV y V, ambos niveles presentan una baja adquisición de habilidades sensoriomotoras y funcionales, limitándose hasta los primeros 5 años de vida (Palisano et al, 2000)16.
Al inicio de nuestra investigación, solo un paciente (caso 3) presentaba marcha asistida intradomiciliaria (carro con apoyo anterior). Para el final, desarrolló marcha independiente por 4 m. El caso 8, desarrolló una marcha con carro con apoyo posterior (por 10 m intradomiciliaria). En estos casos la familia se centró, en la adquisición del bípedo y marcha, sin énfasis en otras capacidades funcionales (Ej. vestirse/desvestirse).
Se registraron impedimentos para asistir a la terapia, entre los principales están: enfermedad intercurrente –de tipo respiratorias mayoritariamente–y problemas en el acceso al traslado tanto en la locomoción colectiva comunal como en la intercomunal.

Sin título

GMFM
El análisis de los datos demuestra ganancia significativa entre ciclos: inicial-final e inicial-intermedio, de las habilidades motoras gruesas en las dimensiones que se relacionan con el control de cabeza y tronco, siendo partícipes del control postural y transiciones en los decúbitos.
Consideramos que estos logros fueron multi-factoriales (dinámica en el hogar, escolaridad, espacio físico, entre otros) siendo difícil aislar la participación de cada uno de ellos. El trabajo kinesiológico estuvo centrado en activación de variados grupos musculares en cabeza-cuello, cintura escapular, tronco y movilidad en el plano frontal y transverso.
No presentaron cambios los puntajes GMFM-66 y 88 para los ciclos intermedio-final; nuestra explicación apunta a tres aspectos globales: a) Características de los pacientes (Nivel de GMFCS); b) Propios de la intervención kinesiológica: poco ajuste de los objetivos, respecto de las escasas variaciones en la adquisición cualitativa de las habilidades motoras gruesas; escasa posibilidad de modificar las actividades o tareas solicitadas a cada paciente para el logro de destrezas funcionales (tanto en la intervención kinésica, como en las indicaciones a los padres/cuidadores); limitada definición de metas a corto plazo; debilidad en el planteamiento y operacionalización de objetivos funcionales; c) Propios de la dinámica familiar: estado emocional de padres o cuidadores; expectativas irreales en relación a verdaderas condiciones sensoriales y motoras; poca capacidad de modificar el ambiente (manejo en el hogar, reducida adherencia a las indicaciones del kinesiólogo); baja perseverancia de las tareas en el hogar.

WeeFIM
Algunos factores que probablemente impidieron cambios significativos al aplicar la intervención, apuntan a las características generales, reducido tamaño de la muestra y perfil de cada caso, donde cuatro meses no representaría un tiempo suficiente para registrar cambios en el puntaje por dimensiones (autocuidado, movilidad y cognición). Finalmente, señalar que la intervención kinésica se centró en la adquisición de habilidades sensoriales y motoras; el desarrollo de las potencialidades funcionales fue de carácter periférico, se trabajó, pero en la mayoría de las dimensiones no se dio el énfasis en tareas concretas.

Encuesta de padres/cuidadores
Este instrumento, recuperado de un trabajo extranjero (Knox, 2002)24, no se encuentra estandarizado en población nacional; se estima que las adecuaciones no fueron suficientes para reflejar con precisión la percepción que la familia tenía de la intervención kinesiológica. Del total de padres, solo el 25% de ellos opinó que hubo cambios positivos durante el periodo del Programa Bobath, entre el ciclo inicial y final. Algunas de las afirmaciones sobre los cambios percibidos: “Él logra más independencia en la casa, sólo con un poco de ayuda puede comer, vestirse, etc”. Cuando se pregunta por permitir el desarrollo de habilidades funcionales: “Él logra bastantes cosas solo”, “Fuera del hogar logra marcha con carro de arrastre y dentro de la casa gatea o camina afirmado”; muestran que los indicadores de percepción no estaban claros, quedando a la interpretación de cada cuidador. Se plantea la importancia de desarrollar un instrumento validado, con una metodología propia de análisis, incluyendo las expectativas de los padres relacionada con el programa específico al cual ingresan.

Conclusión

Hubo cambios en la adquisición de habilidades funcionales medidos sólo con GMFM de los pacientes que participaron en el programa de intervención neurokinésica, sin embargo, es necesario continuar investigando en esta área, dado que, los resultados se deben tomar con cautela debido al tamaño y heterogeneidad de la muestra.

Agradecimientos

A las niñas y niños que junto a sus familias participaron con responsabilidad e ilusión en nuestro proyecto. A la Dra. M. Antonieta Blanco,Directora Académica de Teletón (2007), Dra. Marilú Hernández, Directora Instituto Teletón Coquimbo (2007) y Klgo. Jaime Largo, Director Escuela Kinesiología Universidad Santo Tomás La Serena, por la gestión, confianza y facilidades para el desarrollo de esta investigación.
A las colegas Rommy Bartholomaus y Claudina Araya, Instituto Teletón Santiago, por sus comentarios especializados y aportes respecto de GMFM y WeeFIM respectivamente.

Este proyecto se realizó con el aporte de la Sociedad Pro Ayuda al Niño Lisiado. Concurso de proyectos de investigación Teletón año 2007.

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