Articulo:

Rehabil. integral 2019; 14 (2): 91-101

Dolor sacroilíaco: Epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Abstract

Sacroiliac pain: epidemiology, physiopathology, diagnosis and treatment

Sacroiliac pain is an frecuent underdiagnosed source of low back pain, affecting 15% to 30% of individuals with chronic, non-radicular pain. the sacroiliac joint (SIJ) is subject to continuous stress during standing position and gait, being stabilized by strong ligament, capsular and myofascial structures with rich innervation. Due to its heterogeneous nature, SIJ  pain is difficult to diagnose, and it should be suspected in all patients with non-radicular unilateral and non-central low back pain syndrome. Physical examination should rule out hip and lumbar spine pathology. SIJ provocation maneuvers are used for diagnosis, with the combination of 3 or more positive maneuvers resulting in a sensitivity of 85% and a specificity of 79%. Diagnostic injections of local anesthetics, both intra-articular and in the surrounding ligaments have been used. treatment of SIJ pain is multimodal and individualized for each patient. Conservative treatment, based on physical therapy and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) is the first line therapy. Both intra- and extra-articular steroid infiltrations can  provide relief in a group of patients with active inflammation. Radiofrequency denervation of lateral dorsal branches has proven to be a successful treatment in SIJ pain patients, achieving 6 to 12 months of pain relief. In patients with refractory pain, SIJ fusion is an option, with minimally invasive trans-sacroiliac fixation being the preferred technique.

Key words: Low back pain, sacroiliac joint dysfunction, sacroiliac joint pain, sacroiliac joint denervation, intra-articular injection, sacroiliac joint injection.

Resumen

El dolor sacroilíaco es una causa generalmente subdiagnosticada  de  dolor lumbar, que afecta del 15% a 30% de los pacientes con dolor lumbar  bajo crónico no radicular. La articulación sacroilíaca (ASI) recibe continuo stress durante la bipedestación y marcha, siendo estabilizada por estructuras ligamentarias, capsulares y miofasciales fuertes, que reciben una abundante inervación. Destaca la dificultad en el diagnóstico del dolor sacroilíaco; debido a su naturaleza heterogénea. éste se debe sospechar en todo paciente con síndrome de dolor lumbar no radicular, unilateral y no central. El examen físico debería descartar patología de cadera y columna lumbar. La realización de maniobras de provocación del dolor sacroilíaco aporta en el diagnóstico, teniendo la combinación de 3 o más maniobras positivas una sensibilidad de 85% y especificidad de 79%. Se ha recurrido a inyecciones diagnósticas con anestésicos locales, tanto intraarticulares  como  de ligamentos  circundantes. El tratamiento del dolor sacroilíaco es multimodal e individualizado para cada paciente. El tratamiento conservador –basado en terapia física y antiinflamatorios no esteroidales– es la terapia de primera línea. Las infiltraciones esteroidales tanto intra como extraarticulares pueden proveer alivio en un grupo de pacientes con inflamación activa. La denervación de los ramos dorsales laterales con radiofrecuencia ha mostrado ser un tratamiento exitoso en pacientes con dolor sacroilíaco, logrando 6 meses a 1 año de alivio del dolor. En pacientes con dolor refractario, la fusión de la articulación sacroilíaca es una opción, prefiriéndose la técnica mínimamente invasiva de fijación trans-sacroilíaca.

Palabras clave: Dolor lumbar bajo, disfunción sacroilíaca, dolor articulación sacroilíaca, denervación sacroilíaca, inyección intraarticular, inyección articulación sacroilíaca.

Anatomía
La ASI es la articulación axial más grande del cuerpo, con área de 17,5 cm2, presenta gran variabilidad entre individuos en forma y tamaño. Corresponde a una articulación vertical, entre el sacro lateral y el ilioposteromedial, conectando el esqueleto axial con el apendicular. La articulación diartrodial verdadera comprende el 1/3 anterior de la interfase entre sacro e ilion, correspondiendo el resto a una sindesmosis.

Características articulares:
La ASI tiene características únicas, atípicas respecto de otras articulaciones diartrodiales:

  1. Fibrocartílago - superficial al cartílago hialino.
  2. Superficies articulares variablemente onduladas, con muchas crestas y depresiones que minimizan el movimiento y aumentan la estabilidad, las superficies articulares se interbloquean entre sí1.
  3. Cápsula articular fibrosa, rudimentaria y muy compacta, contiene escaso líquido articular. La historia natural de la cápsula articular es convertirse en una estructura de colágeno rígida e ir a la anquilosis fibrosa1.
  4. Ligamentos adyacentes potentes y múltiples, brindan la estabilidad primaria por su tensión, limitando la El complejo ligamentario posterior tiene forma de ventilador e incluye cuatro tipos de ligamentos diferentes que evitan la separación de la articulación y el movimiento de la pelvis a lo largo de varios ejes del sacro, manteniéndolo abrazado cuando el peso es transferido desde el torso a las extremidades inferiores1.
  5. Estructuras miofasciales: Influyen en el movimiento y en la estabilidad, brindando soporte. Incluyen músculo dorsal ancho, vía fascia toracolumbar, glúteo mayor y piriforme. 

Inervación articular:
Actualmente se dispone de escasa información, siendo mayor para la articulación posterior. La articulación posterior estaría inervada principalmente por ramos dorsales laterales de S1 a S3, con aportes de L5 y S4. Destaca la alta variabilidad de la convergencia de los ramos laterales en la forámina, entre paciente y paciente, de lado a lado y entre un nivel y otro. No son visibles por imagenología2,3 .
La articulación anterior es inervada por ramos ventrales de L4-S2; Nakagawa (1966) afirma que desde L2 a S2, vía plexo lumbosacro del cual está muy próximo. Además, tiene contribuciones de nervios glúteo superior y obturador.

Biomecánica

La transición entre la columna y las extremidades inferiores está sometida a fuerzas de cizallamiento importantes. La función principal de la ASI es brindar estabilidad; mediante la transmisión y disipación de carga desde el tronco a las extremidades inferiores. La forma de ventilador del complejo ligamentario posterior divide las fuerzas comunicadas por la columna al sacro transfiriéndolas a las dos hemipelvis y caderas. La ASI transfiere 80% de las fuerzas transversalmente al acetábulo y 20% verticalmente. La ASI rota en los tres ejes durante el movimiento; las superficies articulares se deslizan una sobre la otra para absorber y resistir a las cargas mecánicas, presentando movilidad muy limitada. Los movimientos de rotación alcanzan entre 1 a 12º, y traslación, de 3 a 16 mm4. La amplitud del movimiento es 40% menos en hombres que en mujeres. Los hombres tienen más movimientos de traslación y las mujeres más movimientos de rotación. La influencia hormonal aumenta la laxitud ligamentaria, brindando hipermovilidad relativa de ASI para el parto.

Se describen dos movimientos de rotación sobre el eje transversal:

  • Nutación: o rotación ventral –movimiento de la base sacra anteroinferior en relación al íleon, desplazamiento posterior del extremo distal del sacro– se produce con la extensión lumbosacra, la flexión de cadera facilita la nutación.
  • Contranutación: o rotación dorsal –movimiento de la base sacra posterosuperior en relación al íleon, desplazamiento anterior del extremo distal del sacro– se produce con la flexión lumbosacra, se facilita con la extensión de la cadera. 
  • No hay diferencias entre movimientos rotacionales y traslacionales en articulaciones sintomáticas y asintomáticas5.

Etiología 

Los mecanismos de daño son por la com- binación entre carga axial y rotación, siendo la ASI más vulnerable que la columna lumbar a ambas. En el 40% a 50% de los casos se reconoce un factor traumático específico precipitante tal como levantar un objeto pesado, caída de nalgas, accidente de tránsito por detrás; o ac- cidente de tránsito de tipo amplio, por colisión automovilística o caída inesperada en un hoyo. La mitad de las causas son idiopáticas o por microtrauma, debidas a excesiva tensión de los ligamentos que aseguran la coaptación ASI, dolor por estrés mecánico de la cápsula y ligamentos de la ASI durante el embarazo, actividades deportivas o fusión lumbosacra. Las causas de dolor SI se detallan en la tabla 1. 

Tabla 1. Etiologías de dolor sacroilíaco

 

Entre los factores que predisponen a dolor SI están:

a) Embarazo: en el cual se asocian el aumento de peso, postura lordótica exagerada y relajación ligamentosa durante el tercer trimestre más trauma pélvico asociado con  el parto.  La prevalencia de dolor SI en embarazadas en periodo de 9 meses es de 49%. La inestabilidad puede persistir en mujeres multíparas de mediana edad, lo cual también es causa de dolor SI crónico6.

b) Atletas y trabajadores manuales: Manteniendo postura asimétrica involuntariamente, debido a una técnica pobre cuando desarrollan su deporte como es el caso del patinaje o el jogging, o en trabajadores que realizan actividades repetitivas, que implican cizallamiento pélvico unidireccional y/o fuerzas torsionales7.

c) Dismetría: La presencia de discrepancia del largo extremidades de más de 5 mm pro- voca stress y vectores anormales de fuerza en la extremidad inferior ipsilateral8.

d) Anatomía transicional: La sacralización de L5 predispone a dolor SI9.

e) Escoliosis que se acompañan de desnivel pelviano10.

f) Anomalías de la marcha11.

g) Cirugía espinal: Especialmente cirugías que incluyen la fusión lumbosacra. La degeneración de la ASI aumenta al doble en el grupo con fusión espinal versus sin fusión a los 5 años, siendo mayor la incidencia en fusiones que se extienden hasta el sacro debido a que la fusión lumbosacra elimina todas las capacidades de adaptación en la unión L5-S1, transfiriendo el stress a El incremento de la degeneración de ASI postfusión se asocia a aumento del dolor SI entre 32% y 61%12.

Epidemiología

La articulación sacroilíaca representa una causa importante de dolor lumbar mecánico en pacientes de todas las edades, con distribución bimodal siendo más frecuente en viejos y jóvenes atletas. Se estima su frecuencia entre el 15% y 30% de los pacientes con dolor lumbar13. Dentro de los pacientes que experimentan síntomas de dolor SI, tras confirmación con tres pruebas de provocación presentes y un bloqueo diagnóstico, solo el 16% con síntomas de dolor SI tienen dolor efectivamente de origen SI14.

Diagnóstico clínico

Historia
Las características del dolor SI varían en forma importante de paciente en paciente, haciendo el diagnóstico difícil. El dolor se localiza más frecuentemente en la región glútea. Fortín hizo un mapa del dolor lateral y caudal a espina iliaca posterosuperior15. Slipman estudió 50 pacientes de dolor SI confirmado y observó que presentaban dolor glúteo en 94% de los casos, dolor lumbar en 72%, dolor de extremidades inferiores en 50%, especialmente muslo posterior y lateral, 28% de los pacientes reportó dolor bajo la rodilla, incluidos 14% que manifestaron dolor en el pie, 14% de los pacientes refirieron dolor inguinal16.

Young determinó tres criterios para sospechar que el dolor es de origen SI; dolor unilateral, que aumenta al pararse desde la posición sentada y ausencia de dolor lumbar17 y tres pruebas sacro ilíacas positivas.El dolor tipo radicular que se observa en algunos pacientes con dolor SI se puede explicar por la cercanía de ASI a estructuras neurales, como raíces sacras y plexo lumbosacro. El grado de repercusión funcional secundario al dolor sacroilíaco se realiza aplicando la Escala de Incapacidad por Dolor Lumbar de Oswestry (ODI), publicada en 1980 y validada al español18. Su utilización permite al clínico obtener información desde la perspectiva del paciente, conocer el grado de eficacia de las distintas técnicas de tratamiento empleadas  y comparar resultados con otros estudios publicados.

Examen físico

Se debe evaluar el patrón de marcha, la diferencia del largo de extremidades y realizar examen de columna lumbar baja. El dolor SI raramente se observa en la línea media o sobre la espinosa de L5. Evaluar la movilidad de cadera y presencia de signo de Trendelemburg y realizar examen neurológico para descartar patología radicular lumbar.

Las pruebas SI se muestran en la tabla 2. Se ha observado una amplia variabilidad de la sensibilidad y especificidad de cada prueba, no siendo útiles en forma aislada. La presencia de 3 o más maniobras provocativas positivas tienen una sensibilidad de 94% y especificidad de 78%, tras un bloqueo diagnóstico19, y sensibilidad de 85%, especificidad 79%, VPP 77% y VPN 87% tras doble bloqueo diagnóstico, consistente en realizar dos bloqueos con anestésico local separados por una semana con alivio de los síntomas y signos sacro ilíacos, con alto poder discriminatorio (OR 17,16). De esta forma, la presencia de 3 o más maniobras provocativas positivas parecen tener una sensibilidad y especificidad razonable, identificando a aquellos individuos que responderán positivamente a inyecciones diagnósticas SI20.

Tabla 2. Pruebas sacroilíacas

Exámenes complementarios

Todos los pacientes con sospecha de dolor sacroiliaco deben tener:

1) Exámenes de laboratorio para descartar etiología inflamatoria, infecciosa y metabólica.

2) Estudios neurofisiológicos: Ante la sospecha de radiculopatía lumbar o neuralgia del pudendo, es recomendable realizar estudios de electromiografía, neuroconducción y potenciales

3) Estudios imagenológicos: La elección del estudio radiológico dependerá de la presentación clínica y la historia de cada paciente.

  • Radiografía de Pelvis AP: tiene muy baja sensibilidad y alta especificidad.
  • TAC de pelvis: Considerado el gold standard para patología ósea, con sensibilidad 57,5% y especificidad 69%, su realización está indicada en  pacientes con  dolor subagudo o crónico,        lesiones mecánicas e inflamatorias21
  • RMI pelvis ósea: Efectivo para detectar etapas precoces de espondiloartropatías con sensibilidad mayor a 90%, patología extraarticular de partes blandas, pero no es útil en condiciones no Se usa en dolor de reciente comienzo y en pacientes jóvenes.
  • Cintigrama óseo: Presenta alta especificidad (100%), pero muy baja sensibilidad (13%).
  • Ecografía: Se utiliza en la detección de patología ligamentosa posterior, útil en embarazadas. La imagen Doppler de la red vascular en la articulación puede proveer diagnóstico de sacroileitis activa

Bloqueos para confirmación diagnóstica
Tiene  como  objetivos  la  reproducción de los síntomas por distensión de la cápsula articular y la mitigación de los síntomas por bloqueo con anestésico local, logrando alivio dramático del dolor. Son candidatos aquellos pacientes que presenten historia clínica compatible y tres o más maniobras provocativas positivas. Dentro de las limitaciones de este método se señala que una inyección intraarticular verdadera es a veces difícil de obtener y las inyecciones intraarticulares diagnósticas pueden obviar estructuras periarticulares dolorosas22. Dado que un bloqueo articular diagnóstico lleva a falsos positivos en el 20% de los casos, la IASP recomienda realizar dos bloqueos diagnósticos. La fluoroscopía y la ecografía son equivalentes, depende del entrenamiento y equipos con que se cuente. Para considerar la prueba positiva la tasa de alivio debe alcanzar 50% a 75%23,24.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial con otras patologías de la región pelviana es, con frecuencia, difícil. La patología de cadera es a menudo difícil de diferenciar de dolor SI ya que muchas maniobras SI también movilizan la cadera.  El dolor de los órganos intrapélvicos también puede ser referido a la ASI. El síndrome del piriforme puede coexistir con trastorno de la ASI  o  existir  en  forma  aislada.  La  tabla  3 muestra las patologías que deberían considerarse en el diagnóstico diferencial de dolor SI.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de dolor sacroilíaco

Tratamiento

Manejo conservador

En dolor SI se distinguen tres etapas:

  • Etapa aguda: 1 a 3 días. El manejo incluye reposo relativo, aplicación de hielo/ movilización con calor, antiinflamatorios no esteroidales.
  • Etapa de recuperación: de 3 días a 8 se- manas. El tratamiento consiste en movilización articular y terapia física.
  • Etapa de mantención: terapias dirigidas a corregir la dinámica postural. Una vez que el dolor ha cedido, intentar restaurar la mecánica normal. 

1 . Kinesiterapia
Los objetivos de la terapia física son:
- Aliviar el dolor, eliminando sus generadores.
- Aumentar la coaptación y estabilidad ASI, fortaleciendo la musculatura del cuádriceps, abdominales, isquiotibiales25-27.
- Mejorar déficits de flexibilidad, propiocepción, fuerza y problemas biomecánicos; desbalances maladaptativos, corrigiendo los mecanismos lumbopélvicos y de cadera25-27.
- Mejorar control postural dinámico28,29.

El programa de ejercicios diseñados para aliviar el dolor y corregir los problemas biomecánicos debería ser titulados individualmente. El único punto validado en kinesiterapia es tener cuádriceps, abdominales e isquiotibiales bien desarrollados, necesarios para asegurar la coaptación y estabilidad de la articulación sacroilíaca, y que ellos controlan activamente.

2. Órtesis

a) Cinturones pélvicos u órtesis de estabilización pélvica. Dan confianza y conciencia propioceptiva en pacientes con disfunción sacroilíaca. Pueden limitar el movimiento y dar alivio en la etapa aguda, reduciendo las fuerzas de cizallamiento a través de la articulación y el stress alrededor de los músculos que la rodean, mejorando de este modo el dolor SI. Se recomienda destetar  rápidamente del cinturón para evitar dependencia y debilidad, con posterior atrofia muscular30.
b) Taping (Water-resistant tape). Se consideran dispositivos de “palanca” antigravedad que supuestamente rotan el sacro en sentido anterior y el ilion en sentido posterior31,32.

El paso a una conducta intervencionista se determina por la No respuesta al tratamiento conservador o que han alcanzado un ‘plateau’ insatisfactorio tras 4 a 6 semanas de terapia, o antes en casos de dolor SI que limita el trabajo o en presencia de circunstancias extenuantes.

3. Inyecciones intra o periarticulares
La inyección intraarticular (IA) de la ASI puede afirmar el diagnóstico evitando cirugía innecesaria, reducir el dolor y facilitar la rehabilitación. Se describen varias formas de realizar la
infiltración: 

  • A ciegas o por referencia anatómica; es improbable alcanzar el espacio articular. Estudio con intervencionistas espinales “experimentados” a ciegas reveló que solo el 12% alcanzaba la articulación33. otro estudio demostró que solo el 22% de los pacientes recibían una inyección IA cuando se realizaba solamente por palpación34.
  • Bajo visión de fluoroscopía: Accediendo al aspecto inferior de la articulación por vía posterior que opone menos resistencia a la aguja; se realiza instilación de medio de con- traste en el receso inferior, y posterior a ello, se infiltra con anestésico local.
  • Bajo visión ecográfica: Diversos estudios han demostrado que es equivalente en agudeza a la fluoroscopía, pero tiene la ventaja de no someter al operador ni al paciente a radiación ionizante, ser más económica, más rápida y más accesible. 

Dentro de la medicación a administrar se describen:

Corticoesteroides (CE)
CE mezclados con anestésicos locales han demostrado ser superiores a placebo, con alivio del dolor en 62% de pacientes a 3 meses y del 58% a los 6 meses35. En dos estudios clínicos realizados en pacientes con  dolor SI, el uso de CE ha mostrado ser superior al uso de anestésicos locales solos36. El número máximo recomendado es tres inyecciones de corticoides en 6 meses y cuatro en 1 año.

Proloterapia
Descrita como terapia proliferativa, consiste en inyectar agentes irritantes químicos en tejido ligamentario para producir inflamación, aumentar el flujo sanguíneo e incitar la proliferación de colágeno y cicatrización, con reparación  tisular.  teóricamente  la  cicatrización y el engrosamiento de los ligamentos resulta en la estabilización de la articulación. El agente más utilizado es la dextrosa hiperosmolar al 25%. En estudio realizado en 48 pacientes,  comparando  dextrosa  bisemanal –4 dosis– versus CE IA, se observó alivio  del dolor a los 15 meses de seguimiento en 58,7% con dextrosa versus 10,2% de los pacientes con CE37. En otro estudio, al realizar tres inyecciones de dextrosa hipertónica sobre ligamentos, se logró una tasa de éxito de 76% a los 12 meses y de 32% a los 24 meses38. Los usos más recomendados para esta terapia peri o intraarticular es la disfunción sacroilíaca, por laxitud ligamentaria sacra. No hay estudios de proloterapia versus placebo, motivo por el cual se recomienda precaución en la interpretación de los resultados.

Plasma rico en plaquetas (PRP)
PRP autólogo inyectado para modular la vía antiinflamatoria y reparar el proceso del tejido dañado por macrófagos activados e inducir  la proliferación de colágeno, diferenciación celular, vasodilatación y vascularización en áreas pobremente vascularizadas. En un estudio comparativo de PRP con CE en 40 pacientes se obtuvo alivio del dolor superior a los 3 meses con mejoría funcional en grupo de PRP39.

Toxina botulínica (TB)
En estudio realizado en 39 pacientes con toxina botulínica 100 UI periarticular (Dysport®) versus CE (triamcinolona) y anestésicos locales en ligamentos posteriores se observó mayor efecto en el grupo TB a los 2 y 3 meses de seguimiento, con reducción de 69% de la intensidad del dolor40.

Precauciones
Se ha observado que la eficacia de las in- filtraciones es baja en pacientes con historia de dolor lumbar o fusión lumbosacra.
Dentro de las complicaciones reportadas después de la infiltración de ASI destacan la reacción vasovagal, prurito en sitio de punción, exacerbación del dolor, flush facial y/o sudoración varios días después, herpes simple y gangrena caseosa41-43.

Neurotomía por radiofrecuencia (RF)

El alivio significativo pero temporal siguiendo las infiltraciones intraarticulares con CE pueden apoyar la indicación de neurotomía por radiofrecuencia. La denervación RF de ramos sacros dorsales laterales, es más efectiva para aliviar dolor ASI extraarticular.  El criterio de éxito de la denervación por RF es ≥ 50% de alivio del dolor por un periodo ≥ 6 meses.  Las razones de falla del tratamiento intervencionista por radiofrecuencia se detallan en la tabla 4. Las limitaciones de la RF son la falta de efecto en las fibras nerviosas sensitivas de la parte anterior de ASI, producir área de lesión pequeña (4 mm), en una anatomía variable con nervios no visibles por imagenología y la tendencia a regeneración de los nervios tras varios meses post RF.

Tabla 4. Razones de falla de tratamiento intervencionista en dolor SI

Tipos de denervación

  1. RF Convencional: En estudio realizado en 43 pacientes, a los 3 meses se observó 67,5% de alivio del dolor ≥ 50%44
  2. RF Bipolar: Uso de un segundo electrodo a 1 cm del primero para que fluya la corriente entre ambos y crear una lesión
  3. Sonda de RF simple multielectrodo: Posicionado por una entrada única a lo largo del sacro, lateral a la foramina sacra y medial a la En estudio en 102 pacientes se logró alivio del dolor ≥ 50% a los 3 meses de 81,6%, 6 meses de 59,2% y al año de 35,7%45.
  4. RF enfriada: Electrodos grandes interna- mente fríos que, al ser irrigados, permiten subir lentamente la temperatura, evitando quemar el tejido, obteniendo dos veces más extensión de la lesión. 57% de los pacientes sometidos a RF enfriada L4 a S3 logran analgesia ≥ 50% a los 6 meses, con duración de efecto de 8 meses46.  Al comparar RF enfriada versus placebo se observó 59% de alivio ≥ 50% a los 9 meses, 3 veces más que Entre las desventajas RF enfriada se encuentran su alto costo, mayor tiempo de lesión, usar electrodos más gruesos con mayor riesgo de sangrado y dolor relacionado con el procedimiento y mayor incidencia de parestesias cutáneas. No hay ventajas significativas entre RF convencional y enfriada47.
  5. RF Pulsada (RFP): En estudio realizado en 22 pacientes se obtuvo 73% alivio del dolor ≥ 50% con duración de 5 meses48

Dentro de las complicaciones de la RF se describen la disestesia transitoria e hipoeste- sia sobre glúteo en el 20% de los pacientes, presencia de neuritis, sangrado e infección y desplazamiento de electrodos con incontinencia y empeoramiento del dolor o debilidad de las extremidades inferiores.

En metaanálisis de efectividad de RF, tras revisar 10 artículos, se concluyó que la RF es tratamiento efectivo del dolor SI a los 3 y 6 meses49.

En estudio de 60 pacientes, al comparar dos inyecciones corticoides IA más anestésico local en 7 días versus RF bipolar de S1 a S3, a los 3 y 12 meses los grupos de RF reporta- ron más mejoría del dolor, mientras los con inyecciones IA no tuvieron una disminución significativa de éste50.

Cirugía

Artrodesis o fusión SI
Son candidatos a fusión SI los pacientes refractarios a tratamientos conservadores o terapias mínimamente invasivas como infiltraciones o RF. La cirugía parece claramente indicada postluxación o fractura, siendo su aplicabilidad controversial en enfermedades degenerativas, sin embargo, su utilización creciente en estas patologías hace deseable que el fisiatra esté informado de sus ventajas y complicaciones. Existen dos tipos de técnicas, abierta y percutánea. La técnica percutánea consiste en la colocación de implantes de titanio bajo fluoroscopía, requiere menor tiempo quirúrgico, se asocia a disminución de la morbilidad, permite carga de peso desde el postoperatorio inmediato y determina breve periodo de rehabilitación; la tasa de fusión con esta técnica es de 89% a los 6 meses51.  

En cambio, se opta por técnica abierta en caso de dismorfismo sacro, no unión o cirugía de revisión. La tasa de complicaciones es similar en ambas técnicas, entre 18% y 21%, son bursitis trocantereana, hematoma, infección, irritación radicular, pseudoartrosis, dolor relacionado con implante y embolia pulmonar. La tasa de reoperación después de cirugía abierta es de 15% y de 6% en percutánea52

En revisión sistemática se resumen las distintas intervenciones en la articulación sacroilíaca53

Conclusión

El dolor sacroilíaco es una patología compleja, de alta prevalencia, generalmente subdiagnosticada y subestimada en su magnitud, adscribiéndose generalmente dentro del dolor lumbar, lo cual frecuentemente la lleva a tratamientos prolongados e inefectivos. Su diagnóstico es difícil, generalmente clínico, requiere de la realización de una serie de maniobras de provocación que en su conjunto pueden ayudar al diagnóstico; sin embargo, ninguna de ellas es específica, y pacientes con patología lumbar baja o de cadera pueden referir dolor con ellas. Por este motivo frecuentemente es necesario realizar infiltraciones anestésicas para confirmar el diagnóstico. El tratamiento es variado, complejo y controversial,  dada su etiología multicausal y frecuentemente desconocida.