Articulo:

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 41-47

El problema de medir en rehabilitación

Abstract

The problem of measuring in rehabilitation

A quandary for researchers working in the rehabilitation area is discussed and that becomes apparent in the attempt to measure quantitative variables that have been defined for in the natural sciences, or those qualitative that have derived from phenomena in which there is an underlying notion of non-constant attributes for objects, as these may vary with the day, situation or object itself. The processes pertaining to conceptualization or the linkage of abstract concepts with empirical indicators are described, as well as concept definition and the validation of scales.

Key words: Variable, levels of measure, scale validation, reliability.

Resumen

Se expone la disyuntiva que puede enfrentar un investigador en el área de rehabilitación, cuando se trata de medir variables cuantitativas definidas para las ciencias naturales o aquellas derivadas de fenómenos donde subyace la noción que los atributos de los objetos no son constantes, ya que, pueden variar con el día, la situación o el objeto. Se describen los procesos de vincular conceptos abstractos con indicadores empíricos, denominado conceptualización o definición de conceptos y la de validación de escalas.

Palabras clave: Variable, niveles de medida, validación de escalas, confiabilidad.

Introducción

El mielomeningocele (MMC) es una afección congénita, caracterizada por una malformación precoz en el desarrollo embrionario de la columna vertebral, médula espinal, raíces y meninges, donde las meninges y las estructuras nerviosas están comunicadas con el exterior, a través de un defecto óseo en la columna vertebral. Clínicamente son niños que presentan paraplejía, pérdida de sensibilidad del hemicuerpo inferior e incontinencia esfinteriana.
Pueden tener asociadas una hidrocefalia y/o una malformación de Arnold-Chiari, entre otras alteraciones1.
Esta malformación suele abarcar de 3 a 6 segmentos vertebrales2,3, y causa daños en la médula espinal y en las raíces nerviosas; los síntomas están relacionados con el nivel anatómico del defecto, ya que el desarrollo de la médula espinal se detiene a partir del segmento afectado. El MMC puede ubicarse en cualquier punto a lo largo del neuro eje, pero en el 75% de los casos los defectos ocurren en el área lumbar inferior o sacra de la espalda, pues éstas son las últimas zonas de la columna en cerrarse4,5.
El nivel neurológico de la lesión puede ser agrupado según el nivel de habilidad motriz del niño en nivel alto o dorsal; nivel medio (L1-L3) y nivel bajo (L4-Sacro); aunque algunos autores han propuesto la agrupación de los niños con MMC de acuerdo a la fuerza de sus músculos específicos más que por un nivel neurosegmental de lesión5,6.
En estos niños la marcha bípeda ocurre usualmente entre los 2 a 5 años de edad7, declinando esta destreza en la segunda década de la vida a causa del aumento en las dimensiones corporales y en los requerimientos energéticos8.
El caso anterior, describe la disyuntiva que puede enfrentar un investigador en el área de rehabilitación. El marco referencial expuesto, trata de explicar resumidamente como se define o en que consiste el MMC y la posible variación de la habilidad de ambular de acuerdo con el nivel de lesión neurológica o la edad del niño.
Surgen probables preguntas de estudio: 1) No existe un acuerdo unánime entre los autores para agrupar el nivel neurológico de la lesión; 2) La edad en que se alcanza la marcha bípeda; 3) Puede haber interferencia del nivel de la lesión neurológica, de la edad o de ambas en la marcha; 4) Como se puede medir la habilidad de movilización del niño.

La medición

La medición ha sido preocupación de la humanidad desde sus albores; según estudios científicos, las unidades de medida empezaron a utilizarse hacia unos 5.000 años AC. Los egipcios tomaron el cuerpo humano como base para las unidades de longitud, tales como: las longitudes de sus antebrazos, pies, manos o dedos. El codo real egipcio es la unidad de longitud más antigua conocida. El codo fue heredado por los griegos y los romanos, aunque no coincidían en sus longitudes. Hasta el siglo XIX existían diferentes sistemas de medición, lo que suponía una de las causas más frecuentes de disputas entre mercaderes, ciudadanos y funcionarios del fisco. Como se propagaba por Europa el intercambio de mercancías, los poderes políticos fueron observando la necesidad que se normalizara un sistema de medidas9.
El sistema métrico original se adoptó internacionalmente en la Conferencia General de Pesos y Medidas de 1889 y derivó en el Sistema Internacional de Medidas. La definición del metro se basó en diferentes conceptos, llegando al actualmente vigente fijado en 1983 en París, como “la distancia recorrida por la luz en vacío durante 1/299.792.458 segundo”9. Aproximadamente el 95% de la población mundial vive en países en que se usa el sistema métrico y sus derivados.
Ávila Baray (2006)10 afirma que medir significa “asignar números a objetos y eventos de acuerdo a reglas”. Esta definición es adecuada para el área de ciencias naturales; subyace la noción que los atributos de los objetos no son constantes, pues varían con el día, la situación o el objeto; la expresión numérica de la variabilidad denota cuanto de un determinado atributo está presente en el objeto; la cuantificación se usa para comunicar dicha cantidad, de modo que, el propósito de asignar una cifra es diferenciar entre las personas u objetos que poseen diversos grados de distintos atributos11. En el campo de la rehabilitación, varios de los fenómenos que son medidos no pueden caracterizarse como objetos o eventos: el grado de gravedad de una patología, la capacidad de desplazarse, independencia funcional; en ciencias sociales, autoestima, credibilidad, popularidad entre otros, son demasiado abstractos para considerarse “cosas que pueden verse o tocarse”; Hernández et al (2003)12, sugiere que medir es “el proceso de vincular conceptos abstractos con indicadores empíricos”, proceso que se realiza mediante un plan explícito y organizado para clasificar y en lo posible, cuantificar los datos disponibles. Bajo esta visión las partes constituyentes de una medición se visualizan en Figura 1.
El dato corresponde a los diferentes valores que toma una variable; Hernández12, define la variable como la “propiedad que tiene una variación que puede medirse u observarse”. Para Sabino (1992)13, son “característica o casualidad de la realidad que es susceptible de asumir diferentes valores”. Existen distintas formas de clasificar variables, de acuerdo con el estado en que se encuentren en la naturaleza, según el diseño de investigación a emplear o según recorrido matemático, es decir, el conjunto de valores que puede tomar la variable dependiente, por ejemplo número de hematíes promedio en mujeres adultas, de 4,8*106 mm3 de sangre periférica, con un margen entre 3,6-6,0*106 mm3; todos los valores que pudiera registrar la variable entre el mínimo y el máximo, se consideraría su recorrido matemático (Tabla 1).
Una vez identificada una variable, se necesita una escala o niveles de medida, cuyos peldaños se denominan clases, categorías o intervalos, que son especies de cajones conceptuales creados a partir de la revisión de datos, por comparación de una unidad respecto de las unidades que las precedieron. Sirven para graduar la variable y medir intensidad o magnitud de un fenómeno con fines descriptivos o comparativos. La regla para asignar categorías se observa en Figura 2.

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Niveles de medida o escala

De acuerdo con la naturaleza de la variable, las escalas son: nominal, ordinal, intervalo y de razón (Tabla 2).
Existe un nivel de jerarquía entre los tipos de escala, a menor nivel mayor restricción, menor sensibilidad; en las estadísticas hospitalarias muchas variables se encuentran registradas en las fichas clínicas, por ejemplo, la variable peso, con las categorías: bajo peso, normal, sobrepeso, obeso; corresponde a una escala ordinal, ya que, entre las diferentes categorías existe una evidente jerarquización, de menor a mayor peso, pero, hemos perdido sensibilidad, puesto que, cada categoría agrupa en forma gruesa, sin poder individualizar a cada sujeto en su verdadero peso; si la escala fuera de razón y clasificáramos el peso en números enteros y cierta cantidad de decimales dependiendo del tipo de balanza usada, se observaría menor restricción para obtener el valor real de peso del individuo con mayor precisión en la medición; si usáramos estado de nutrición, con las categorías nutrido, desnutrido, que corresponde a una escala nominal, se evidencia mayor restricción en el número de categorías y menor sensibilidad para estimar el verdadero valor del nivel de nutrición de cada sujeto.
Al iniciar una investigación y dependiendo de los objetivos, se recomienda seleccionar la escala más sensible, en este caso para la variable peso, la escala de razón que permite calcular índice de masa corporal o realizar otros análisis estadísticos14-16 (Figura 3).

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Escalas multi-dimensionales

Las escalas denominadas multi-dimensionales, parecen escalas pero no lo son, puesto que no puede asegurarse que las diferencias entre dos categorías subsiguientes sean iguales en cualquier intervalo: por ejemplo, Escala WeeFIM, Gross Motor Function Measure (GMFM), Escala visual análoga del dolor o Puntaje de Apgar. Estas escalas, se han diseñado para medir “conceptos” que son abstracciones teóricas con un cierto grado de subjetividad; también se denominan “constructos” porque no existen fuera del marco de referencia establecido y adquieren valor para la investigación científica, cuando pueden ser expresados en términos susceptibles de medirse. La escala WeeFIM “pretende medir lo que un niño con una discapacidad hace realmente cualquiera sea su diagnóstico, no lo que pueda ser capaz de hacer si ciertas circunstancias fueran diferentes”. Podemos preguntarnos ¿Qué hace realmente un niño con una discapacidad?, posiblemente, tendríamos múltiples respuestas. Los especialistas recurrieron a los conceptos de independencia funcional, que identifica una interacción entre el niño y el medio; esta interacción se usa para determinar las destrezas necesarias en actividades de la vida diaria, como indicador de independencia funcional; el segundo concepto, se refiere a la cantidad de asistencia requerida por los niños discapacitados para realizar las actividades básicas de la vida cotidiana; se podría interpretar como un indicador de apoyo social y económico requerido.
El proceso de pasar de un concepto abstracto a una variable, se denomina conceptualización11o definición operacional. Hernández et al (2003)12, plantea que este término lo “constituye el conjunto de procedimientos que describe las actividades que un observador debe realizar para describir las impresiones sensoriales, las cuales indican la existencia de un concepto teórico en mayor o menor grado”. En el caso de WeeFIM, los conceptos se escalaron a través de: dominios (dimensión, factor o subconjunto del concepto o constructo): Motor - con subescalas- autocuidado - control de esfínter- transferencia - movilidad y dominio cognitivo - con subescalas: comunicación - cognición social. Luego, para cada subescala, se definieron ítemes o variables (por ejemplo, para subescala autocuidado:- alimentación - aseo mayor- aseo menor - vestuario inferior -vestuario superior; finalmente, se asigna niveles de puntaje (escala de medición): Independencia: 7= Independencia completa; 6 =Independencia modificada. Dependencia modificada: 5 = Supervisión;4 = Asistencia mínima; 3 =Asistencia moderada. Dependencia completa: 2 = Asistencia máxima; 1 = Asistencia total.
La escala considera un puntaje mínimo de 18 y un máximo de 126 puntos, de menor a mayor grado de independencia17. La generalización del proceso se incluye en Figura 4.

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Validación de escalas multi-dimensionales

Con la ejemplificación de WeeFIM, ha quedado de manifiesto que la construcción de una escala multidimensional no es un proceso menor, exige el trabajo mancomunado de especialistas en el tema y estadísticos. Una vez que queremos medir un fenómeno complejo que no es observable directamente y que tiene diferentes maneras de expresarse que no son constantes, se descompone en grupos de síntomas o manifestaciones que siempre están presentes. Estos grupos se llaman factores, dominios o dimensiones, que contienen ítem o variables con sus correspondientes escalas de medición, para representar adecuadamente lo que se pretende medir. Posteriormente, se debe certificar la calidad de la escala, proceso denominado “validación de escalas”; se entiende por validez, el grado en que los datos miden lo que pretendían medir, es decir, los resultados de una medición corresponden al estado real del fenómeno que se está midiendo. Otro término para validez es exactitud. Se distinguen:
Validez de apariencia (face validity): se refiere a que la escala sea comprensible en los términos usados para el respondiente, por ejemplo, cuando es una adaptación de otro idioma; técnicamente no exige análisis estadístico, sólo un juicio intuitivo.
Validez de contenido (logical validity): los ítem necesitan reflejar el conocimiento actual sobre un determinado tópico; por ejemplo en el contexto clínico, la validez de contenido sería la correspondencia entre un determinado ítem y el síntoma incluido en un síndrome; se prueba estadísticamente a través del juicio de expertos.
Validez de constructo: grado en que un método concreto de determinación incluye todas las dimensiones del constructo que se pretende validar. Se evalúa con métodos estadísticos, entre ellos, análisis de componentes principales.
Validez de criterio: está presente cuando se pone de manifiesto que las determinaciones predicen un fenómeno directamente observable, es decir, la escala funciona de manera similar a otros instrumentos.
Confiabilidad: grado hasta el cual las mediciones repetidas de un fenómeno estable por medio de individuos e instrumentos diferentes y, en distintos lugares y fechas, obtienen resultados similares. Es una medición del error que puede generar un instrumento inestable y aplicarse en diferentes condiciones. La confiabilidad se evalúa en relación a la consistencia interna de la escala, que determina si la correlación entre ítem, dimensiones y la totalidad de la escala es estable u homogénea. La confiabilidad interobservador, si el instrumento es aplicado por diferentes personas con entrenamiento semejante, en el mismo momento y ante el mismo paciente, los resultados de la medición deberían ser similares. Cuando la escala se aplica en diferentes momentos, permaneciendo estable la condición que se mide y mantiene un resultado similar en la medición, se denomina confiabilidad testretest.

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Cuando se desea cuantificar la respuesta a un tratamiento, es decir, la condición que se está midiendo cambia, interesa que el instrumento sea sensible a ese cambio. La documentación de este cambio puede hacerse aplicando otro instrumento o una evaluación clínica global18-20 (Figura 5).

 

 

Referencias

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12. Hernández SR, Fernández CC, Baptista LP. Metodología de la investigación. México. Editorial McGraw-Hill. 2003.

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