Articulo:

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40

Guía de manejo de rehabilitación en cirugía multinivel

Introducción

El Instituto Teletón Santiago, se encuentra trabajando con su propio laboratorio de marcha, desde hace aproximadamente 8 años. Su aporte ha producido cambios importantes en el manejo y evaluación de pacientes con problemas neuromusculoesqueléticos.
Los conceptos actuales sobre los mecanismos biomecánicos que rigen la marcha normal y patológica, en su gran mayoría, han sido aportados desde hace más de tres décadas por esta herramienta, la cual nos permite obtener una serie de datos y medidas en forma objetiva y precisa. En aquellas personas con trastornos neuromusculares, especialmente en los pacientes con parálisis cerebral (PC), el análisis de la marcha permite una evaluación acuciosa del compromiso específico para el tratamiento, así como también, proporciona datos exactos sobre los resultados1-5.
Publicaciones internacionales6,7, recalcan que la evaluación y reevaluación de resultados que entrega el laboratorio de marcha, ha permitido descartar procedimientos quirúrgicos que eran inútiles e inclusive perjudiciales, permitiendo conocer mejor el problema neuromuscular, lo que ha derivado en el desarrollo de técnicas quirúrgicas funcionales, basadas en principios biomecánicos que han demostrado, objetivamente, su utilidad en mejorar la función de los niños que presentan PC.
Estas técnicas quirúrgicas son útiles en variados tipos de PC, pero se han observado, internacionalmente los mejores resultados postoperatorios en las diplejías espásticas moderadas.
Estas cirugías en su conjunto se han nombrado de diferentes maneras, entre ellas como cirugía “funcional” o cirugía “multinivel” o también cirugía “de un solo evento”. Todos estos nombres describen parte de lo que son las nuevas conductas quirúrgicas en la PC y se diferencian con otras técnicas que también se han intentado en varios niveles, en que la cirugía multinivel se basa en la biomecánica y en el laboratorio de marcha8-10.
La cirugía multinivel o funcional no es un tratamiento de reciente introducción. De hecho, sus bases comenzaron hace aproximadamente 30 años, con los orígenes del análisis de marcha, donde autores como Perry J, Sutherland y Deluca están presentes11-17. Gracias al conocimiento emanado de este estudio biomecánico, se desarrollaron estas técnicas quirúrgicas en distintos centros del mundo, las cuales se están indicando desde hace más de 20 años, consolidándose hace 15, momento donde comenzaron a ser reconocidas mundialmente.
Este tipo de procedimiento evita el “Síndrome del cumpleaños”, es decir operar un músculo o hueso por año, con su correspondiente período de inmovilización y rehabilitación.
El síndrome del cumpleaños lleva a deterioro de la autoestima, la educación y socialización de los niños y de los resultados funcionales. Las cirugías multinivel (CMN), se basan en conceptos funcionales, e implica la realización simultánea de todos los procedimientos necesarios (tejidos blandos y duros), para corregir todas las alteraciones funcionales de una vez y poder hacer un proceso de rehabilitación global y definitivo.
El objetivo de este trabajo es describir los conceptos básicos respecto de la CMN para luego profundizar en el manejo postoperatorio de rehabilitación (RH) ya que es necesario tener en cuenta como fundamento lo anterior.
Al no considerar los aspectos básicos, se pueden presentar complicaciones en el manejo postoperatorio que retardarán la recuperación del paciente, lo que producirá frustración tanto del paciente y familia, como de los tratantes, alargando el período de rehabilitación con el consiguiente aumento de los costos familiares e institucionales.

Principios básicos de cirugía multinivel (CMN)

El paciente con PC presenta problemas primarios, es decir la espasticidad, la debilidad o paresia, problemas de equilibrio, deterioro del control motor selectivo (CMS) como también secundarios, los que son derivados de los anteriores. A pesar que la cirugía ortopédica puede actuar sobre el problema primario disminuyendo el tono muscular al alargar los músculos espásticos, lo que fundamenta la CMN o funcional, es su acción sobre los problemas secundarios.
Estos se producen como consecuencia del tono aumentado de los músculos en la PC, de la paresia y el CMS deficitario llevando a deformidades óseas de las extremidades, por retracciones músculo-esqueléticas y/o enfermedad del brazo de palanca, que perjudican al paciente en su capacidad de sentarse, estar de pie y de caminar.
El sistema músculo esquelético humano se puede comparar a un sistema de palancas múltiples donde las articulaciones actúan como punto de apoyo (fulcro), los huesos son los brazos de palanca y los músculos proporcionan la fuerza necesaria18.
Cuando las articulaciones están desalineadas, los huesos malrotados, los músculos debilitados o no traccionan en la dirección normal, el sistema de palancas no puede funcionar en forma eficiente. Este enfoque del sistema de palanca proporciona una comprensión mejor de la mayoría de los problemas ortopédicos o músculo esquelético de los pacientes con PC y es aquí donde las CMN tienen su indicación, ya que mejoran la deformación y por ende, la función del sistema de palancas del aparato músculo esquelético. Por ejemplo, una osteotomía desrotadora de fémur, que corrige una anteversión femoral, ayuda a transferir la fuerza de los músculos que se encuentran mal alineados, a un plano correcto de movimiento, facilitando o haciendo más eficiente la marcha del paciente, incluso puede mejorar la postura, permitiendo que el paciente, deje de usar mecanismos compensatorios en la marcha, haciéndola más fluida y con menor gasto energético.
Son muchos los autores que han desarrollado este nuevo enfoque en el manejo de la PC, pero podemos decir que desde hace bastante tiempo han sido liderados por el Dr. James Gage del Hospital de niños Gillette de Minnesota, Estados Unidos, quien, con una gran experiencia, ha demostrado en sus publicaciones, que las CMN son realmente eficientes y de utilidad para los pacientes con PC18- 21.

Manejo quirúrgico

A continuación se enumeran las cirugías que buscan mejorar las palancas óseas y disminuir las retracciones musculares de pacientes con PC que en su conjunto defi nen una CMN.
Como se mencionó anteriormente, existen cirugías ortopédicas que pueden mejorar palancas como por ejemplo: reducir una luxación de cadera (mejora el fulcrum de apoyo de la cadera) o corregir un pie equino cavo varo aducto severo (mejora la palanca del pie) pero por el hecho que algunas son alteraciones de alta complejidad y que requieren mayor tiempo de resolución, no las incluimos dentro de un esquema quirúrgico multinivel simultáneo a dos equipos. Es muy probable que se deba resolver este tipo de alteraciones en un primer tiempo y luego indicar la CMN definitiva.

Procedimientos quirúrgicos incluidos en el esquema multinivel
1) Óseos:
- Osteotomía desrotadora de fémur proximal (ODFP).
- Osteotomía extensora de fémur distal (OEFD).
- Osteotomía desrotadora de tibia distal (ODTD).
- Descenso de patela (DP).
- Alargamiento del calcáneo (AC).
- Artrodesis subtalar (AST).
- Artrodesis talo navicular (ATN).

2) De partes blandas:

-   Alargamiento de psoas, sobre la arcada in- guinal (APsSA).

-   Alargamiento de aductores de caderas (AAC).

-   Alargamiento  de  isquiotibiales  mediales

(AITmed).

-   Transposición del recto anterior a isquio- tibiales (TRA) (Gracilis, Semitendinoso o Bíceps).

-   Transferencia de semitendinoso a aductor

(TSmA).

-   Avance del tendón patelar (ATP).

-   Alargamiento del triceps sural (Vulpius, Bac- ker, Tenotomía por triple sección Aquiles) (ATS).

-   Alargamiento del Gastrocnemio (Baumann, Strayer) (AG).

-   Alargamiento del peroneo brevis (APB).

-   Alargamiento, Transferencia o Hemitransferen- cia del Tibial posterior o anterior (A; T; Hm).

Estas técnicas quirúrgicas se consideran funcionales y se indican en forma separada o conjunta según las características de cada paciente.
• Los tipos y número de cirugías varía de un paciente a otro: dependerán del diagnóstico y de la severidad del compromiso.
• Las técnicas son de uso frecuente en PC, pero ellas están comenzando a usarse en otras condiciones neuro-musculares, como por ejemplo mielomeningocele.

Consideraciones generales18, 22, 23
La rehabilitación de CMN en pacientes con PC, comienza en el pre-operatorio, con la adecuada selección de pacientes, en distintos aspectos, pues de esto dependerá en gran parte el éxito de la cirugía.

 Respecto a las familias

  • Familia y cuidadores informados.
  • Familia y cuidadores deben participar en la decisión quirúrgica, en relación a las metas.
  • Deben tener claro los procedimientos a realizar, los objetivos funcionales de cada uno de ellos, los tiempos requeridos de rehabilitación post-operatoria.
  • La situación económica y geográfica (porque condicionan el acceso a la terapia).
  • Por último y tal vez la más importante, la voluntad de colaborar en la rehabilitación post-operatoria.
  • Es de importancia la motivación y el compromiso de la familia en los tratamientos propuestos. En este aspecto es relevante pesquisar fortalezas y debilidades del aspecto psicosocial. Ejemplo de ello son las familias disfuncionales, estado anímico de los cuidadores y factores de estrés vinculados con problemas laborales que pueden repercutir negativamente en la continuidad del proceso de rehabilitación.

Respecto al paciente

  • Edad: sabemos que la madurez de la marcha se logra   alrededor de los 8-9 años en pacientes con PC. Tratar a un   niño con PC, que camina, antes de esa edad es “dar palos de ciego” y exponerse a sobre o sub-tratar.
  •  Nivel mental: debe tener motivación, entender lo que se le   solicita y colaborar en el proceso de re-educación de la    marcha. Considerar aspectos conductuales que    puedan interferir con la reeducación (oposicionismo, baja  tolerancia al dolor y a las frustraciones). En esto sería  fundamental el apoyo psicológico para evaluar  temperamento y personalidad así como el nivel mental.
  • Ideal realizar la cirugía al comienzo del brote de crecimiento de la adolescencia.
  • Evaluar comorbilidades: epilepsia, problemas  respiratorios, alergias, desnutrición, etc, para estabilizar dichas condiciones en el pre-operatorio.
  • Evaluación pre-operatoria: debiera incluir Laboratorio de marcha9 (ayuda a definir el compromiso óseo y muscular que interfiere con la función de marcha; es un examen objetivo del compromiso y sirve como antecedente médico -legal) y GMFCS (define compromiso funcional motor grueso).
  • En algunas ocasiones es útil la aplicación de Botox® pre-operatorio para definir con mayor claridad la pauta quirúrgica. Ejemplo de ello es el rectus femoris.
  • Fundamental: interés y voluntad, aún más que el nivel de inteligencia.
  • Antecedentes de otros procedimientos. Su respuesta y evolución.
  • Compromiso neurológico: espástico, con el que se logra el resultado ideal. El resultado con distónicos es menos predecible, en ellos la mejor elección es tratar sólo partes óseas.
  • Control motor selectivo, mientras mejor es el CMS, mejor será el resultado, ya que postcirugía
    mejora en forma considerable, lo que permite lograr un mejor patrón de marcha después de un período de entrenamiento porque el paciente logra aislar los músculos en forma más precisa.
  • Planificar la cirugía y la rehabilitación junto al paciente y su familia para minimizar la inasistencia a su escuela.

Consideraciones en el preoperatorio:

Idealmente todos deben tener análisis de marcha por el laboratorio antes y después de este tipo de cirugías20.

Se recomienda además evaluación funcional pues permite valorar:

  1. Habilidades pre-operatorias para deambular: en casa, escuela, comunidad, subir escaleras, deportes. Se puede usar la Functional Mobility Scale (FMS).
  2. Uso de silla de ruedas. 1 y 2 permiten evaluar cuán eficiente es la marcha del paciente y su tolerancia al esfuerzo.
  3. Transferencias, incluyendo diferentes su- perficies y cantidad de asistencia. Permite hacerse una idea de su movilidad e inde- pendencia global. Puede evaluarse en forma global con el WeeFIM.
  4. GMFCS: importante como antecedente del compromiso motor grueso; habitualmente no es sensible para cambios postcirugías multinivel, en ese aspecto es mejor el labo- ratorio de marcha.
  5. Grado de independencia en AVD.
  6. Accesibilidad a la casa.
  7. Barreras arquitectónicas en escuela o trabajo.
  8. Transporte: familia y colegio/trabajo.
  9. Ortesis.
  10. Uso de otro equipo adaptado.
  11. Programa de terapia habitual.
  12. Dolor.
  13. Otros problemas o co-morbilidades
  14. Metas: del paciente –de la familia o cuidadores– del médico tratante, ortopedista o del terapeuta. Debiera existir acuerdo de todos en las metas a obtener con la cirugía, sin falsas expectativas.
  15. Planificación y acceso a rehabilitación post- operatoria, que incorpore cuidados iniciales hospitalizados, que incluya ingreso a rehabilitación hospitalizado y rehabilitación ambulatoria.

 Si la evaluación funcional no se puede realizar por problemas de horario, una opción es hacerla por teléfono, al menos de los siguientes aspectos:
a) Nivel de función pre-operatoria de marcha y en AVD del paciente.
b) Procedimientos quirúrgicos propuestos.
c) Uso de equipo adaptado, silla de ruedas reclinable, cama.
d) Método habitual de transporte.
e) Expectativas de la rehabilitación postoperatoria.

La terapia física variará en relación al tipo de cirugía y a la complejidad de las intervenciones. Es así como el tiempo de rehabilitación es mayor en la medida que es mayor la complejidad y envergadura de la cirugía.

Posoperatorio

I. Inmediato

Analgesia
Inicialmente se realiza a través de analgesia epidural, que es efectiva y debiera mantenerse en los primeros 2-4 días. Luego, seguir con analgésicos-antiinflamatorios (diclofenaco, paracetamol). En el postoperatorio inmediato hay que diferenciar entre dolor agudo postoperatorio propio de los procedimientos quirúrgicos y de la inmovilización, de otros tipos de dolor, ya sea neuropático o dolor por formación de úlceras por presión por yesos muy ajustados. En casos de dolor neuropático, el tratamiento más adecuado es carbamazepina, gabapentina o pregabalina (especialmente tenerlo presente en casos de cirugías extensoras de rodillas).
También puede presentarse dolor por espasmos musculares para lo cual lo más efectivo son los antiespásticos (baclofeno, diazepam). El diazepam además ayuda a controlar la ansiedad, que aumenta el dolor y los espasmos musculares. Otra alternativa sería la tizanidina, en casos de dolor y espasticidad, pero en nuestra institución no hay experiencia con este fármaco24-26.

II. Posoperatorio mediato
Pauta para la recuperación funcional post cirugía de diplejía/hemiplejía espástica.
Las etapas de recuperación y metas de terapia física después de la cirugía:
a) Consolidación del hueso (6 semanas) y cicatrización partes blandas (3 semanas).
b) Las metas de posicionamiento y rangos de movimiento (ROM) pasivos, son para prevenir la rigidez que puede desarrollarse en el período de inmovilización.
c) Fortalecimiento muscular: mínimo 12 semanas.
d) Re-entrenamiento de la marcha: sobre 12 meses.

A. Tres primeras semanas
1. En el post-operatorio y previamente al inicio de la rehabilitación hay que evaluar el hematocrito y la hemoglobina, para reponer con fierro si fuese necesario. Desde este momento y a lo largo de la rehabilitación hay que evaluar el grado de espasticidad y espasmos que se pueden presentar producto de la cirugía y el dolor que actúa como espina irritativa. Muchas veces los espasmos son dolorosos y hay que aliviarlos. Se recomienda para esto el uso de diazepam y/o baclofeno. El dolor de cualquier causa debe ser aliviado así como propiciar una buena calidad de sueño. No olvidar tampoco el tránsito intestinal, el cual puede enlentecerse y ser causa de distensión abdominal y discomfort.
2. Manejo de espasticidad: como ya se explicó es crucial su manejo tanto con fármacos generales (diazepam/baclofeno), como locales (fenol/toxina botulínica tipo A). El uso de fármacos locales puede ser necesario en cualquier etapa de evolución (pre-operatorio, intra-operatorio o post-operatorio). En el caso específico del Botox® su uso intra-operatorio optimiza el resultado de la cirugía y reduce el dolor postoperatorio, lo cual favorece una mejor y más precoz rehabilitación. Esto se da en aquellos casos en que hay dudas, en el pre-operatorio si un músculo en particular está retraído o sólo espástico. La situación ocurre con más frecuencia en músculos biarticulares como isquiotibiales y tríceps sural. La tizanidina, con la cual no se tiene experiencia en nuestra institución, es una alternativa útil, en especial en niños que cursan con más dolor, en aquellos que no responden bien al baclofeno o tienen reacciones adversas o contraindicaciones para usar baclofeno.
3. Posicionamiento: a) En términos generales, para cualquier cirugía, el paciente debe yacer plano en supino o prono, sin almohadas bajo caderas o rodillas. Cuando se han realizado osteotomías y/o alargamiento de psoas, el paciente debe estar 50% del tiempo en prono o durmiendo de esta manera una buena parte de la noche; b) El paciente podría ser dado de alta a su casa con una silla de ruedas reclinable que puede ser usada en forma intermitente durante el día, pero no debe ser usada todo el día porque mantiene las caderas en flexión y por tanto cicatriza el psoas en acortamiento. En estos casos en nuestra institución se deja a los pacientes en decúbito supino obligado alternando con posición prona por 4 semanas (incluso los traslados). Se permite colocar a 30° para alimentarse y para evacuación intestinal.
4. Rangos de movimiento: a) Movimiento pasivo de flexión de caderas y rodillas, 2-3 veces al día, no se incluyen los tobillos porque habitualmente se encuentran inmovilizados con yesos. La familia u otros cuidadores siempre son instruidos en un programa de ejercicios para la casa; otras intervenciones de terapia física, no son necesarias;
b) Los pacientes que tienen transferencia de rectus femoris pueden usar un movilizador pasivo continuo (MPC) para realizar ejercicio de flexión de rodillas. El MPC es usado tres veces al día por 30' cada vez, entre 0° y 45°. En nuestra institución las movilizaciones son realizadas por el kinesiólogo y/o la familia, con buena respuesta.
El objetivo de las movilizaciones pasivas de rodillas (en transferencias de rectus femoris y osteotomía extensora de rodillas), debiera ser lograr en casos de transferencia de rectus femoris 10-15° la primera semana, 25-30° la segunda semana y 45° la tercera semana. En osteotomías extensoras de fémur distal, con avance de patela debiera lograrse alrededor de 30-40° a la tercera semana; c) Todos los ejercicios de ROM deben ser realizados muy lentamente para evitar los espasmos musculares, que bloquean el movimiento y generan dolor; d) Hidroterapia: el manejo kinésico en agua temperada, específicamente en Tanque de Hubbard, favorece la analgesia, la recuperación de los rangos de movimiento y la relajación muscular. Esta se puede utilizar desde el momento en que no hay yesos y las heridas están cerradas.
5. Las transferencias: a) Los padres y otros cuidadores son instruidos para realizar las transferencias
entre una o dos personas, con o sin tablas de deslizamiento; b) Los pacientes pueden asistirse con sus extremidades superiores.
6. En esta etapa cobran relevancia los ejercicios isométricos de abdominales, glúteos y cuádriceps. Los isométricos se pueden realizar desde el primer día para mantener el trofismo muscular, al igual que el fortalecimiento de extremidades superiores. También en la 1ª semana se hacen ejercicios respiratorios globales, con mayor razón en pacientes que deben mantener la posición prona. Es útil en algunos casos el empleo de electroterapia de estimulación, sobre todo en glúteos y cuádriceps. Esta modalidad permite ayudar al paciente a localizar con más precisión el trabajo muscular.
7. Desde el ingreso del paciente a la Unidad de pacientes post-operados, enfermería adquiere un papel protagónico, ya que instruye y apoya a la familia tanto durante la estadía hospitalizado como la primera semana en casa, en el manejo básico: vestuario adaptado, especialmente la ropa interior, manejo postural, transferencias a la cama y WC, manejo del dolor, tránsito intestinal, supervisión del cumplimiento de las indicaciones kinésicas. Para ello entrega a la familia un tríptico con todas las indicaciones y soluciones a problemas más frecuentes.

B. De 3-6 semanas
1. A las 3 semanas se deben realizar radiografías si se ha efectuado un procedimiento óseo, para chequear el correcto alineamiento y el grado de avance de la consolidación ósea. Si se ejecutaron procedimientos óseos que requieren yesos, este es el momento de cambio a yeso de carga de peso. Si no hubo procedimientos que requieran yeso, se comienza el uso de órtesis tobillo pie. La carga de peso se realiza en forma paulatina evaluando primero la tolerancia en un tilt table, en los casos que sea necesario. Debido al decúbito prolongado hay cierto grado de hipotensión ortostática que va cediendo a medida que el paciente se adapta nuevamente a la postura erecta. Posteriormente se avanza a bipedestación en paralelas o andador.
2. Rango de movimiento: los ROM pasivos y activos se deben seguir mejorando hasta intentar llegar a rangos completos de rodillas y caderas. Las elongaciones suaves pueden ser iniciadas en rangos de rotaciones y aducción/abducción de cadera.
3. El fortalecimiento debe ser orientado a musculatura extensora de caderas, rodillas, abductores de caderas, dorsiflexores y flexores plantares de tobillos. a) El fortalecimiento puede ser comenzado a través de ejercicios analíticos y actividades de transición; b) La electroestimulación colabora al fortalecimiento per se y a través del mecanismo de feedback y mejoría del control motor selectivo.
4. La deambulación: a) La marcha es generalmente evaluada inicialmente en las paralelas para proveer estabilidad y evaluar el aparato de asistencia adecuado, que generalmente es un andador posterior o bastones. Se debe reeducar la postura en bípedo frente a espejo para dar retroalimentación visual de la nueva alineación lograda con la cirugía, intentando que el paciente aprenda a asociar o reconocer las nuevas percepciones propioceptivas con esta nueva imagen que dará otra calidad de movimiento. Este es un proceso de aprendizaje que lleva muchos meses y nuestra impresión es que se ve facilitado con el uso del Lokomat (ver más adelante); b) Si el paciente ha tenido cirugías en múltiples articulaciones, puede no ser capaz de mantener un buen alineamiento por el grado de paresia posoperatoria, siendo necesario el uso de inmovilizadores de rodillas para proveer soporte adicional, hasta la mejoría de la fuerza de extensores de caderas y rodillas, que permitan el bípedo independiente. Esto puede ayudar más con la bipedestación que con la marcha, porque se le hará más difícil el avance en la fase de balanceo. En esta etapa se trabaja el equilibrio de pie siendo muy útil la piscina para trabajar el equilibrio y la marcha, ya que muchos pacientes sienten inseguridad y temor a las caídas lo cual se minimiza en el agua; c) Si la transferencia de rectus femoris ha sido realizada, la meta es mejorar la liberación de los ortejos en la marcha sobre superficies y en escaleras, lo que se trabaja a través de marcha con obstáculos.

C. 6-12 semanas.
1. El segundo grupo de yesos es removido y se ponen las órtesis. El tipo de ortesis tobillo pie puede ser con resorte posterior, tobillo sólido, dinámica, o GRAFO (ground reaction ankle foot orthosis). Algunos pacientes pueden usar órtesis supramaleolares, una vez que estén más fuertes. Las órtesis posoperatorias inmediatas deben ser rígidas, pero luego, ya entre las 6 y 12 semanas, más flexibles.
2. El ROM debe ser completo en este punto y el estiramiento debe ser realizado diariamente, para mantener la longitud alcanzada en la cirugía o en la RH posoperatoria. Los inmovilizadores de rodillas pueden ser usados de noche para mantener el largo de los isquiotibiales o hasta que el cuádriceps venza gravedad.
3. El fortalecimiento debe continuar con un horario de unas dos a tres veces por semana, que incluyan entrenamiento de resistencia, natación, bicicleta (puede ser posible aún con yesos cortos u ortesis supramaleolares).
4. La deambulación debe progresar incrementando la distancia a medida que aumenta la resistencia. El paciente puede ir reduciendo su necesidad de asistencia, pasando del andador, a dos bastones, un bastón, antes de reasumir la marcha independiente; esto dependerá del grado de paresia y el patrón de marcha de cada paciente. Durante este tiempo la marcha debe ser valorada y mejorada por estimulación verbal y frente a espejo para la retroalimentación correspondiente. Una marcha en Trendelenburg puede indicar debilidad de abductores o irritación por la presencia de material de osteosíntesis femoral (cuando la osteotomía femoral ha sido realizada). Lokomat: Tecnología de última generación que se utiliza en la etapa de reeducación de la
marcha, permitiendo trabajar el patrón en el plano sagital. En cirugía sólo de partes blandas debiera aplicarse lo antes posible. En cirugías óseas se espera más, fluctuando entre 6 y 8 semanas del posoperatorio, dependiendo de si se trata de niños o adultos, para no tener complicaciones con las osteosíntesis. El Lokomat tiene requisitos básicos respecto a rangos disponibles y grado de espasticidad para su uso. El trabajo realizado por el Lokomat, es el que realiza el kinesiólogo cuando reeduca el patrón de marcha, con Lokomat se facilita y abrevia el tiempo destinado a este objetivo27.
5. Al final de las 12 semanas, la terapia puede continuar con la misma frecuencia que antes de la cirugía, o discontinuarla cuando el paciente reasume un buen patrón de marcha, con buena fuerza. Se recomiendan programas de fortalecimiento periódico, programas de elongación y ejercicios aeróbicos, todos recomendados según las características y nivel motor de cada paciente.

III. Posoperatorio tardío (un año)
La cirugía usualmente incluye remoción de material de osteosíntesis, para las osteotomías tibial y femoral. Alrededor del año posoperatorio se realiza un nuevo laboratorio de marcha, con el objetivo de evaluar los resultados de la cirugía y evaluar otras deformidades susceptibles de ser corregidas en el evento quirúrgico en que se retiren los materiales de osteosíntesis. Sin embargo, podemos observar cambios, posoperatorios, hasta tres años después de la cirugía5.

Resultados insatisfactorios derivados de manejo posoperatorio
Se observan cuando se dan una o más de las siguientes situaciones:
- Inmovilización, más tiempo que el necesario.
- Alta del paciente demasiado precoz: dolor residual, fuerza insuficiente, capacidad aeróbica limitada, patrón de marcha susceptible de mejorar, rangos de movimiento incompletos.
- Actividad terapéutica no suficientemente intensa, en relación a la magnitud de la cirugía.

IV. Manejo al alta de terapia física
El paciente ha alcanzado o excedido su estado funcional preoperatorio.
La terapia puede continuar con la misma frecuencia que antes de la cirugía o ser discontinuada.
Los pacientes portadores de estas patologías crónicas con frecuencia necesitan de entrenamiento kinésico periódico para mantenerse en su mejor nivel motor.
El fortalecimiento periódico, elongación y el ejercicio aeróbico son beneficiosos para mantener al paciente en las mejores condiciones de fuerza muscular y capacidad aeróbica que permitan lograr una marcha con el mejor patrón y la mayor eficiencia.
Se debe alentar la participación en acondicionamiento físico y/o deportes y recreación como actividades permanentes y motivantes.
La espasticidad debe continuar evaluándose en forma periódica, especialmente en niños y adolescentes que aún están en crecimiento, ya que el no considerarla puede significar reaparición de deformidades corregidas o nuevas que pueden ser controladas, al menos en parte con antiespásticos generales y/o locales.

Consideraciones especiales del manejo de rehabilitación en procedimientos quirúrgicos específicos

1. Para las osteotomías femorales con placa AO:
a) Yeso corto con yugo junto a inmovilizadores de rodillas. Son usados para confort y para mantener la rodilla en extensión, especialmente cuando los procedimientos han sido realizados en los isquiotibiales o gastrocnemios.
b) No debe realizarse abducción/aducción, ni rotación interna/externa pasivas en las primeras 3 semanas en casos de osteotomías femorales.
c) Lo usual es no cargar peso, las primeras tres semanas. Sin embargo, no hay consenso en el tiempo que se debe esperar y hay cirujanos que preconizan una carga de peso mucho más precoz; considerando que el cirujano al realizar la osteosíntesis sabe cuán firme queda la placa, porque favorecería la consolidación ósea. En este aspecto cada equipo debe establecer un consenso.
La carga de peso de acuerdo a tolerancia generalmente se inicia después de confirmar con radiografía el correcto alineamiento y la buena fijación de los segmentos óseos. Si los procedimientos óseos han sido realizados en las extremidades inferiores, la carga de peso comienza con nuevos yesos o con órtesis tobillo pie.
d) La deambulación se inicia con aparatos de asistencia, generalmente un andador posterior o bastones, lo que es logrado por el paciente en la medida que tenga mayor fuerza. Esto se aplica aún a pacientes que son deambuladores independientes previo a la cirugía, de manera que puedan desarrollar equilibrio y adecuados modelos de marcha con su nuevo alineamiento.

2. Para las osteotomías de extensión femoral o avances del tubérculo tibial o avances del tendón patelar, sin avance del tubérculo tibial.
a) Cuando se usa la fijación interna con fiber tape no es necesario remover el material y da la suficiente resistencia para trabajar rangos de movimiento desde el posoperatorio inmediato.

3. Para las osteotomías tibiales, alargamiento de la columna lateral del calcáneo o artrodesis subtalar:
a) Yesos cortos con o sin el uso de inmovilizadores de rodillas.
b) Sin carga de peso por 3-4 semanas, con carga de peso de acuerdo a tolerancia iniciada post confirmación radiográfica del correcto alineamiento y la buena fijación.
c) La deambulación es iniciada usando un aparato de asistencia, generalmente un andador posterior o bastones. Esto es logrado de acuerdo a la fuerza del paciente.

4. Procedimientos de tejidos blandos sin ningún procedimiento óseo:
a) Los inmovilizadores de rodillas son usados cuando han sido realizados transferencia de rectus femoris y procedimientos en isquiotibiales.
b) Cuando se realizan procedimientos en aductores de caderas se usan cuñas abductoras u órtesis abductoras.
c) Cuando se han realizado procedimientos sobre gastrocnemio-sóleo se usan yesos cortos, con o sin inmovilizadores de rodillas.
d) Se puede permitir la carga de peso, de acuerdo a tolerancia, porque no hay restricción.

 

Referencias

1.- Dobson F, Kerr-Graham H, Baker R, Morris M. Multilevel orthopaedic surgery in group IV spastic hemiplegia. J Bone Joint Surg Br 2005; 87-B: 548-55. (Link)

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