Articulo:

Rehabil. integral 2019; 15 (1): 8-15

Hallazgos de videofluoroscopía en niños de 3 a 6 años con parálisis cerebral

Abstract

Videofluoroscopic findings in children from 3 to 6 years old with cerebral palsy

 Introduction: Cerebral palsy (CP) is frequently accompanied by feeding and swallowing disorders (FSD). An early diagnosis of FSD prevents numerous complications. Clinical assessment stands as the first approach to FSD, although it is insufficient to identify risk factors (laryngeal penetration and aspiration). For this purpose, a videofluoroscopic (VFC) evaluation is required. Objective: To describe and quantify VFC findings in a group of children with CP, aged 3 to 6 years, GMFCS I to V. Patients and Methods: 50 patients underwent  a VFC after their Gross Motor Functional Classification System (GMFCS) level was determined and no contraindications for the exam were identified. In addition, the researchers conducted an assessment to establish the presence of signs of unsafe and incompetent swallowing, food consistency tolerance, and mealtime positioning requirements, in order to allow a more comfortable VFC procedure. Results: There was male predominance, average age of 5 years, 78% GMFCS III-V. Up to 94% had one or more VFC alterations at some point of the exam. 28% had no chewing ability, being all the cases GMFCS V. Con- sidering the deglutition efficacy, the commonest alteration was residue in the vallecula (86%), while the most frequent for swallowing safety was posterior spillage in the oral phase (68%). 26% presented silent tracheal aspiration. In the esophageal phase the findings were poor esophageal transit (30%) and gastroesophageal reflux (8%). Conclusions: VFC identified potentially risks in every GMFCS level of children with CP. Some of the VFC alterations are silent, even in mild motor impairment cases.

Key words: Feeding, swallowing, cerebral palsy, videofluoroscopy.

Resumen

Introducción: Los trastornos de la alimentación y deglución (TAD) acompañan frecuentemente a la parálisis cerebral (PC). Su diagnóstico oportuno previene numerosas complicaciones. La evaluación clínica es el primer acercamiento a los TAD, pero resulta insuficiente para identificar situaciones de riesgo (penetración laríngea o aspiración). Para ello, es necesaria una evaluación instrumental como la videofluoroscopía (VFC). Objetivo: Describir y cuantificar los hallazgos de VFC en un grupo de niños con PC, entre 3 años y 6 años 11 meses, GMFCS I-V. Pacientes y Métodos: Se practicó una VFC a 50 pacientes con PC, previa determinación del nivel Gross Motor Functional Classification System (GMFCS) e inexistencia de contraindicaciones para dicho examen. Además, se determinaron signos de incompetencia e inseguridad deglutoria, consistencias toleradas y requerimientos de posicionamiento, para facilitar el procedimiento. Resultados: Población predominantemente masculina, edad promedio de 5 años, 78% GMFCS III-V. Hasta el 94% tuvo una o más alteraciones videofluoroscópicas en alguna etapa del examen. El 28% no presentó capacidad de masticación, siendo todos GMFCS V. En eficacia deglutoria la alteración más frecuente fue el residuo vallecular (86%). En seguridad deglutoria fue el derrame posterior en la fase oral (68%). El 26% tuvo aspiración traqueal silente. En la fase esofágica, el 30% presentó tránsito esofágico lento y el 8% reflujo gastroesofágico. Conclusión: La VFC identificó alteraciones potencialmente riesgosas en todos los niveles GMFCS en niños portadores de PC, algunas de ellas silentes, incluso en casos de compromiso motor leve.

Palabras clave: Alimentación, deglución, parálisis cerebral, videofluoroscopía

Introducción

La parálisis cerebral (PC) constituye el cuadro pediátrico discapacitante más frecuente1. Definida como un grupo de trastornos de movimiento y postura que limitan la actividad, responde a lesiones en un cerebro inmaduro fetal o infantil2. Su prevalencia mundial alcanza 2-3,5 por 1.000 recién nacidos vivos3 y se acompaña de numerosas comorbilidades4, destacando los trastornos de la alimentación y deglución (TAD) por su alta prevalencia, la que oscila entre 50%5 y 90%6. Debido a  un TAD, 1 de 15 niños con PC terminará alimentándose por vía no oral en su vida7.Por otra parte, los fenómenos de penetración y aspiración de los TAD contribuyen en forma importante a morbimortalidad respiratoria4-6, especialmente complicaciones severas por obstrucción bronquial e infecciones pulmonares recurrentes8,9. La neumonía por aspiración es una causa principal de hospitalización en estos pacientes, aunque muchas veces la etiología aspirativa es solamente presunta10. En niños con PC, estudios videofluoroscópicos han mostrado una incidencia general de aspiración del 26%11, mientras que la aspiración silente alcanza el 68% en las formas espásticas severas y alrededor de un tercio de los pacientes ha sufrido una infección pulmonar en los 6 meses previos12. En una investigación reciente, se informó que el 34,7% de un grupo de 49 niños con PC y TAD tenía antecedentes de al menos un cuadro respiratorio aspirativo en los 6 meses anteriores al estudio13. La aspiración silente es un problema grave en PC, no sólo causando infecciones respiratorias agudas, sino que también daño inflamatorio pulmonar crónico11. Dado que la principal causa de mortalidad en PC es de origen respiratorio14, el diagnóstico oportuno de un TAD es imperativo, considerándose como una estrategia que previene y reduce complicaciones en esta condición15.

La evaluación de un TAD comienza con un análisis clínico16,17, aunque éste no siempre identifica problemas deglutorios. Ello no implica que no existan. Síntomas y signos como tos, atragantamiento, cianosis,  voz  húmeda y auscultación cervical alterada, entre otros, permiten sospechar afectación de la fase faríngea18,19, pero no siempre están presentes. Un reporte reciente indica que la evaluación clínica, si bien muestra alta sensibilidad para detectar signos de penetración laríngea y aspiración, tiene una baja especificidad20. Sin embargo, complementarla con un estudio instrumental como la videofluoroscopía (VFC) optimiza el diagnóstico de disfagia21. La evaluación ins- trumental de un TAD incluye: la VFC18,22-24, el estudio endoscópico clásico o FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing)22,24-26 y el estudio endoscópico con estimulación para determinar el umbral sensitivo laringofaríngeo o FEES-ST (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing)8. La VFC es considerada el gold standard como método de valoración en un TAD 21,22,25, siendo el examen instrumental más difundido y de más fácil acceso. Además, entrega información dinámica ordenada secuencialmente por fase deglutoria27. A pesar de estos aspectos positivos, la VFC tiene algunas desventajas como ser un test de duración limitada y que no simula una comida en ambiente real, la necesidad de cooperación del paciente y la exposición a la radiación24,28. Se ha mencionado también la posibilidad de neumonías por aspiración luego de la VFC, pero un estudio reciente con más de 100 niños derivados a dicho examen no mostró complicaciones infecciosas en ninguno29. Algunos autores destacan que la VFC puede resultar un examen particularmente desagradable y traumático en niños30, por ello debe realizarse en centros especializados. Aunque la VFC nunca es la evaluación inicial en un TAD31, forma parte importante de las herramientas que permiten objetivar numerosos problemas deglutorios, especialmente si se complementa con la FEES32. Las indicaciones de VFC han sido claramente establecidas para su uso racional en PC31, como también los marcadores radiológicos de anormalidad17.

Un 35% de pacientes en los Institutos Teletón tiene PC y, según un estudio reciente que incluyó a 50 niños con esa condición, hasta un 98% presenta alguna manifestación clínica de TAD33. Todo lo anterior torna relevante explorar videofluoroscópicamente los casos de TAD y reconocer las alteraciones que arroja. El objetivo del presente estudio es describir y cuantificar los hallazgos de VFC en un grupo de niños con PC, entre 3 años y 6 años 11 meses, GMFCS I-V.

Materiales y Metodos

Pacientes y Métodos

Pacientes
Pacientes con PC, GMFCS I-V, de 3 años a 6 años 11 meses, a abril de 2010, del Instituto Teletón Valparaíso. De un total de 121 niños con esas características, se excluyeron 13 por tener gastrostomía, 7 por comorbilidades des- compensadas y 6 por ruralidad. Finalmente, el universo fue de 95 pacientes, del cual se tomó una muestra intencionada de 50 niños (52,6%), estratificada por edad.

Metodología
Los pacientes fueron evaluados individualmente por fisiatra, determinándose el nivel motor grueso según GMFCS (Gross Motor Functional Classification System)2, y la factibilidad de indicación de VFC según criterios de la American Speech-Language- Hearing Association (ASHA)34 y otras publicaciones recientes17. Luego fueron evaluados por fonoaudióloga y terapeuta ocupacional, siguiendo recomendaciones de la ASHA35, y estableciendo presencia de predictores de ineficacia (incoordinación de válvulas deglutorias) e inseguridad (aspiración a vía aérea), tipo de consistencias toleradas y requerimientos de posicionamiento según tono axial. La fonoaudióloga, adicionalmente, determinó quién tenía capacidad masticatoria. Toda esta información se entregaba al operador de la VFC a través de una interconsulta. Todos los pacientes de la muestra fueron elegibles para VFC.

La VFC fue ejecutada en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile en Santiago por un médico radiólogo, siguiendo protocolos estandarizados36. El examen incluyó texturas sólidas, espesas y líquidas. Las sólidas sólo fueron consideradas en pacientes que masticaban. La proyección estándar del examen fue la lateral, agregándose visión frontal en niños con masticación.

Posteriormente, el video del examen y su informe fueron revisados por los investigadores aplicando pautas basadas en diferentes autores17,23,27, analizándose presencia general de alteraciones videofluoroscópicas (AV), alteraciones de la masticación de sólidos en quienes tenían dicha función (Cámpora38),eficacia deglutoria (adecuado control del bolo y su correcta propulsión) y seguridad deglutoria (ausencia de penetración/aspiración) con la escala de Rosenbek39. Se calculó la distribución según GMFCS para todas esas alteraciones y, para la eficacia y seguridad deglutorias, se consideró también texturas.

Se elaboró base de datos en planilla Excel, procesándose mediante programa estadístico SPSS, versión 17.0. Se calcularon sólo medidas de posición, dado el carácter cualitativo de las variables.

Aspectos éticos
Estudio aprobado por la Dirección de Investigación, Docencia y Extensión de Teletón, según la normativa vigente a la fecha de ejecución. Cada participante contó con consentimiento informado.

Resultados

a)  Características epidemiológicas y clínicas
El promedio etario fue 5 años, con predominio masculino (56%) y de casos GMFCS III-V (78%). El 72% podía masticar y su VFC incluyó sólidos. El 28% no podía hacerlo, todos GMFCS V (Tabla 1).

Tabla 1. Características epidemiológicas y clínicas

b)  Hallazgos en la VFC

  1. Presencia general de AV: Hasta el 94% presentó una o más anomalías en alguna etapa del examen, viéndose más afectada la eficacia
  2. Fase preparatoria oral (Tabla 2): El trastorno más frecuente en el grupo GMFCS I-II fue ‘masticación sin sello labial’ (36,4%). También lo fue en el grupo GMFCS III-V (46,2%), seguida de ‘ausencia de patrón rotatorio’ (41%) y ‘alteración de movimientos linguales’ (38,5%). Los con  una o más alteraciones constituyeron el 46,2% de los casos GMFCS III-V.

Tabla 2. Alteraciones de la fase preparatoria oral (masticación)

3.Eficacia deglutoria (Tabla 3): la alteración específica más frecuente en la fase oral fue ‘residuo vallecular’, en la categoría ‘líquidos y espesos’, afectando al 54,5% del grupo GMFCS I-II y al 84,6% del grupo GMFCS III-V. En la fase faríngea, la alteración ‘residuos en senos piriformes’ se presentó en el 54,5% del grupo GMFCS I-II y el 76,9% del grupo GMFCS III-V.

Tabla 3. Alteraciones de la eficacia deglutoria

4. Seguridad deglutoria (Tabla 4): La fase oral presentó alta frecuencia de inseguridad por derrame posterior, predominando en niños GMFCS III-V (64,1%) para la categoría ‘líquidos y espesos’. La fase faríngea fue insegura por fenómenos de penetración, destacando la ‘penetración supraglótica con barrido’ para la categoría ‘espesos’ en el grupo GMFCS III-V (17,9%), y por aspiración, con un 18,2% de ‘aspiración traqueal silente’ para líquidos en el grupo GMFCS I-II y un 17,9% para la categoría ‘líquidos y espesos’ en el grupo GMFCS III-V.

Tabla 4. Alteraciones de la seguridad deglutoria

5.Fase esofágica (Tabla 5): Las alteraciones fueron ‘tránsito enlentecido’ y ‘reflujo gastroesofágico’. La primera afectó al 27,3% del grupo GMFCS I-II y al 30,8% del grupo III-V, mientras que la segunda sólo se presentó en el III-V (10,3%).

Tabla 5. Alteraciones de la fase esofágica

 

Discusión

Esta investigación determina presencia y tipo de AV en una población infantil con PC. Su promedio etario ronda los 5 años, edad significativa por las habilidades esperables de alimentación y deglución, y las complicaciones asociadas a su afectación13. Hay predominio masculino, acorde a datos ya conocidos para PC40. Predominan los niveles GMFCS III a V, siendo justamente los más asociados a disfagia9.

La frecuencia general de AV es alta, ya que un 94% presenta una  o más anomalías en el examen. Si bien dichas alteraciones se concentran en niños GMFCS III-V, tal como informan otros autores18, llama la atención que también se observen en pacientes del grupo GMFCS I-II. Lo anterior obliga a prestarles más atención y a buscar dirigidamente alteraciones deglutorias en ellos, vía VFC, previa evaluación clínica de TAD y cuando ésta muestre banderas rojas (infecciones respiratorias recurrentes, tos o arcadas al comer/ beber, tiempos de alimentación prolongados, etc.)31Es importante que el personal que atiende pacientes con PC tome conciencia del problema y no suponga que el grupo GMFCS I-II está exento de sufrir trastornos deglutorios. Recientemente, un estudio menciona que en un grupo de 49 niños con PC y TAD, sólo el 20,4% había sido derivado a evaluación especializada por el equipo tratante33La masticación se evalúa en el 72% de la muestra. En el 28% restante (todos GMFCS V) no se puede evaluar debido al compromiso motor. Sabido es que a mayor compromiso motor grueso, peor función oromotora, afectándose la masticación13,33.Sin embargo, cuando sea posible, ésta debe considerarse en la VFC puesto que aporta información valiosa sobre simetría deglutoria y función de cuerdas vocales36. La masticación se evalúa con proyecciones anteriores aunque en nuestro medio no siempre se logran efectuar ya que habitualmente el examen parte con proyecciones laterales, que evidencian más eficientemente una aspiración, dejándose las anteriores para el final del procedimiento, cuando el niño puede estar ya cansado para su realización. Con proyecciones laterales la masticación se estudia sólo parcialmente ya que no permiten valorar el patrón rotatorio que muestran las anteriores.

En esta investigación, las alteraciones de la eficacia deglutoria quedan bien evidenciadas por la VFC, demostrándose más frecuentes en casos GMFCS III-V, tanto en fase oral como faríngea, especialmente la primera. Dichas alteraciones no difieren mayormente de lo informado antes17,18,21, incluyendo derrame anterior por sello labial incompleto, reflujo faringonasal (el cual conduce a patología otorrinolaringológica13), propulsiones múltiples por alteración del sello velolingual y, destacadamente, presencia de residuos valleculares y en senos piriformes, tanto para líquidos como sólidos, constituyendo estas dos últimas, las anomalías más frecuentes del presente estudio. Éstas son altamente significativas porque constituyen un factor de riesgo mayor para aspiración postdeglución17.

La VFC también objetiva importantes problemas sobre seguridad deglutoria, similares a los señalados en otras publicaciones17,18,21. El derrame posterior es particularmente frecuente, sobre todo en niños GMFCS III-V, siendo una situación que favorece la aspiración17,20.Los fenómenos de penetración también exhiben alta frecuencia, ya que casi la  mitad  de la muestra presenta algún grado de esta alteración, especialmente los casos GMFCS III-V. Como hallazgo, esto resulta significativo porque la penetración es una señal de futura aspiración17,20. La aspiración aparece, en cualquiera de sus grados, hasta casi en un tercio del grupo analizado, frecuencia mayor a la de algunas publicaciones11, aunque similar a lo informado por otras20. La frecuencia de aspiración silente hasta el nivel traqueal, por sí misma un gran riesgo para cuadros respiratorios graves, resultó menor a lo informado por otros autores12,41, lo que podría explicarse por diferencias de objetivo y metodología entre nuestra investigación y la de sus publicaciones. Lo llamativo en este estudio es que la aspiración traqueal silente esté presente en 2 niños GMFCS I-II, en los que habitualmente no se espera. Esto obliga a considerar la evaluación clínica e instrumental de disfagia en todos  los pacientes con PC, incluidos los de menor compromiso motor. La VFC, adicionalmente, informa sobre la fase esofágica de la deglución, evidenciando alteraciones que orientan a tratamientos específicos. En este ámbito, el trastorno más común fue el tránsito esofágico lento, lo que es relevante al considerar volumen y frecuencia de aporte del alimento. El reflujo gastroesofágico es menos frecuente respecto a otras series11, posiblemente porque su diagnóstico se concreta junto a otros exámenes instrumentales que no fueron parte de esta investigación.

Conclusión

Las AV son frecuentes en niños con PC, afectando fundamentalmente a aquellos con mayor compromiso motor. Los de compromiso motor más leve no están exentos de éstas. la  VFC  identifica  situaciones  asociadas  a mayor riesgo de complicaciones en un TAD, habitualmente presentes de manera múltiple, que la evaluación clínica no necesariamente detecta. Algunas AV son silentes y pueden pasar inadvertidas si no se objetivan instrumentalmente. La frecuencia de aspiración silente, especialmente en casos de mayor compromiso motor, es un tema de importancia que amerita mayor estudio.

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