Articulo:

Rehabil. integral 2008; 1 (1): 32-34

Innovaciones tecnológicas en rehabilitación infantil y juvenil

Dentro del objetivo estratégico de desarrollar un modelo de rehabilitación integral, eficiente y efectivo, es muy importante continuar implementando nuevas tecnologías de tratamiento y sistemas de evaluación del impacto de estas terapias.

En la literatura existen actualmente numerosas propuestas tecnológicas que es necesario revisar y eventualmente poner en funcionamiento. Nuestra Institución progresivamente ha ido incorporando algunas de estas innovaciones, las cuales previo a masificar es necesario evaluar y, estar permanentemente analizando otras posibles herramientas susceptibles de introducir.

Innovaciones tecnológicas implementadas en Santiago

I.- Lokomat
El Lokomat es una órtesis robótica, que permite realizar en el paciente una marcha asistida con una trayectoria coordinada, simétrica, uniforme y con carga progresiva, que simula la marcha fisiológica, configurando de esta manera, “la terapia de locomoción intensiva”. Desarrollado en Balgrist University Hospital, Zurich y producido por Hocoma AG, Volketswill, se le ha denominado Driver Gait Orthosis (DGO).

Esta órtesis está sincronizada con un tapiz rodante, un soporte de peso corporal (arnés) y un sistema electromecánico de movimiento de las extremidades inferiores (EEII), que las guía a través de un programa de marcha fisiológica produciendo de esta manera, una marcha constante y el sujeto experimenta aferencias propioceptivas cercanos a lo normal durante la marcha.

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Está basado en el concepto de Aprender una Actividad Específica, por medio de repeticiones frecuentes y seriadas en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central (SNC), de esta manera, se espera que las áreas no dañadas del cerebro vayan incorporando los patrones de anticipación y planeamiento de la marcha, para posteriormente ir logrando su ejecución controlada fuera del robot, y mejorando el equilibrio y postura (concepto de neuroplasticidad)

La repetición de los patrones de movimiento de la marcha ayudaría al cerebro y a la médula espinal a recanalizar señales que han sido interrumpidas por lesión o enfermedad. Se produciría una estimulación de centros generadores de pautas (CGP) automáticas de flexo – extensión localizada en la médula espinal sublesional, con la aparición de respuestas motoras automáticas que estimularían el patrón automático de la marcha. Es imprescindible el contacto del pie en el suelo para desencadenar el reflejo.

De acuerdo a la experiencia publicada, en los pacientes que presentan una marcha alterada, mejoraría el uso de las extremidades inferiores y la capacidad de marcha, con aumento de la velocidad, mayor resistencia a la fatiga, mejor patrón de marcha y, mejoría del tono muscular, disminuyendo la necesidad de anti - espásticos.

Esta disminución de la espasticidad sería probablemente debido a la ritmicidad del movimiento, con un mejor trabajo de agonista y antagonista conseguido como una respuesta automática, que desbloquea los patrones de contracción característicos de la reorganización ínter neuronal en el segmento medular dañado. Esta disminución de la espasticidad sería más duradera que la que se consigue con los tratamientos físicos habituales, permitiendo en algunos casos bajar la dosis de antiespásticos.

También se describe que mejora la verticalización, la disociación óptima del tronco y extremidades inferiores; evitaría el recurvatum de rodilla en la carga. El aumento de fuerza muscular produciría mejoría a corto plazo de la eficacia de la marcha y a largo plazo del estado físico del paciente.

Las ventajas de los sistemas electromecánicos son:
- Mejor simetría del paso
- Optimización biomecánica
- Estímulo propioceptivo más adecuado
- Menor fatiga del terapeuta
- Sesiones de menor duración en relación a la marcha asistida por terapeuta y arnés

Desde agosto del año 2006 está disponible la versión pediátrica, permitiendo el entrenamiento de niños mayores de 4 años con parálisis cerebral u otros desórdenes neurológicos.
De acuerdo a lo mencionado anteriormente, los objetivos del entrenamiento con Lokomat, son:
- Recuperar o mejorar la capacidad de la marcha del paciente, mediante el entrenamiento muscular, acondicionamiento cardiovascular y estimulación cerebral.
- Mejorar la reproductibilidad de los pasos y la kinemática.
- Reducir la demanda y el tiempo kinesiológico.
- Aumentar el volumen de entrenamiento locomotor.

Nuestra experiencia
Esta innovación tecnológica, única en Chile, se está utilizando en forma regular en IRI de Santiago desde diciembre del 2007. La experiencia a la fecha no ha sido validada, pero se propone realizarla durante el año 2009; sin embargo, la impresión clínica corresponde a una herramienta terapéutica efectiva. A la fecha, se ha trabajado con base a la siguiente programación:

- Evaluación fisiátrica para definir derivación, según los criterios que se han establecido
- Tratamiento
    - 1ª sesión: evaluación
    - Tratamiento: 10 sesiones
    - Evaluación posterior: 1 sesión
    - Duración de la sesión: 1 hora
    - Nº total de sesiones: 12

II.- Plataforma vibratoria
En la actualidad, el IRI de Santiago cuenta con dos plataformas vibratorias marca Galileo. Estas plataformas, a diferencia de otras, se caracterizan por una vibración sinusoidal que alterna los dos lados lo que permite una mejor tolerancia y atenuación en forma significativa del impacto de la vibración en el encéfalo.

Una plataforma es la clásica, que permite tratar a niños y jóvenes que puedan bipedestar por sí solos o con mínimos apoyos y, otra plataforma incorporada a una camilla báscula, que permite tratar a niños y jóvenes que no pueden bipedestar, como por ejemplo, los casos severos de osteogénesis imperfecta.

De acuerdo a una serie de investigaciones especialmente en el área de la astronáutica, se ha establecido el beneficio de la aplicación de vibración a las personas, a través del uso de plataformas, a nivel de la mineralización ósea y la potenciación muscular.

El concepto actual es que una vibración inducida genera activación muscular lo cual mejoraría la mineralización ósea, estimularía los reflejos posturales, produciría reflejos y contracciones musculares a alta frecuencia mejorando la circulación y la oxigenación de los tejidos.

Existen trabajos de investigación que sugieren una mejoría de la mineralización ósea, de la movilidad y de la fuerza muscular en pacientes con enfermedades discapacitantes del sistema neuro-músculo- esquelético.

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Los protocolos incorporan ejercicios en distintas posiciones para mejorar fuerza muscular de tren superior, inferior, tronco y también equilibrio y propiocepción.

Se aplican frecuencias vibratorias a todo el cuerpo, que oscilan entre 20 HZ y 60 HZ. Las bajas frecuencias serían más efectivas para la coordinación muscular, calentamiento antes del ejercicio y relajación post ejercicio. Las altas frecuencias mejoran la fuerza muscular, recuperan la circulación y entrega de oxigeno a los tejidos, mejorando el trofismo. Bajas frecuencias disminuirían el tono muscular, altas frecuencias aumentarían el tono muscular.

La bipedestación con rodillas flexionadas en la plataforma, estimularía el equilibrio y movilidad. Los órganos propioceptivos de tendones y músculos, detectarían el cambio de la longitud de sus fibras e inducirían la contracción de antagonistas, estabilizando el sistema debido a los reflejos espinales. Este reflejo puede ser usado con fines terapéuticos, usando un sistema de vibración.

Experiencia relatada por el Dr. O Semler, de la Clínica Universitaria de Colonia, Alemania. 
Este centro atiende en su programa de rehabilitación, a niños y jóvenes con limitaciones o restricciones de la movilidad de 4 a 23 años. El límite inferior se debe a que se requiere de una cierta capacidad de colaboración para realizar algunos ejercicios activos durante el entrenamiento con la plataforma vibratoria para cuerpo entero.

De acuerdo a su experiencia, el entrenamiento con Galileo es muy bien aceptado por los niños, incluso con limitaciones cognitivas.

Inicialmente, partirían haciendo que los pacientes tomen contacto con la plataforma sólo con las manos y en el transcurso del entrenamiento, agregan ejercicios para las extremidades inferiores.

Hasta el momento no hay experiencias de largo plazo con los materiales de osteosíntesis u otros incorporados al organismo. Muchos de sus pacientes tienen clavos intramedulares (Osteogénesis imperfecta) o válvulas – shunt (Hidrocefalia con parálisis cerebral). Con estos niños no han tenido problemas relevantes en los últimos 3 años, en relación a los elementos introducidos al organismo.

En cuanto a las cirugías óseas consideran sin embargo, necesario esperar o aplazar el entrenamiento hasta que esté asegurada la consolidación de las osteotomías.

No se han observado reacciones adversas relevantes o mayores hasta el momento. Calambres en relación con un entrenamiento intensivo así como aumento de la circulación sanguínea de las extremidades inferiores se observan en muchos pacientes. Como criterios de exclusión consideran las patologías como las distrofias musculares o cuando la enfermedad se asocia a severo compromiso mental.

Todos los pacientes entrenan en sesiones de 3 x 3 minutos con Galileo. Entre estas 3 unidades debería haber una pequeña pausa o descanso.

La frecuencia y amplitud se determinan según las capacidades y objetivos terapéuticos de los pacientes. En los casos con parálisis cerebral, cuyo objetivo es una reducción de la espasticidad se les trabaja con una frecuencia diferente que a los que tienen por meta principal el fortalecimiento muscular. Los pacientes deberían cumplir semanalmente con 10 sesiones de 3 x 3 cada una.

Para documentar los logros con el Galileo, realizan mediciones de la masa muscular (DEXA -mediciones) y evaluaciones de la función muscular con una plataforma de medición de la fuerza reacción al piso “Leonardo” y con un sendero especialmente diseñado. Para cuantificar las capacidades motrices usan el GMFM.

 

INNOVACIONES PROPUESTAS

I.- Dart Fish
Es un sistema de video en dos planos, frontal y sagital, que permite el registro de un movimiento, ya sea la marcha, un gesto deportivo o un movimiento funcional de una extremidad y realizar un análisis visual más detallado. Cuenta con la posibilidad de descomponer el movimiento y analizar las imágenes en forma separada. Se pueden comparar 4 “clips” (videos), uno al lado del otro y, 2 clips se pueden juntar en una imagen y comparar simultáneamente a la misma persona ejecutando un movimiento en diferentes tiempos. Permite realizar algunas mediciones básicas de la trayectoria del movimiento, distancia, ángulos y registrarlas. Es posible dibujar posiciones claves y realizar más de una sincronización en cada comparación e importar posiciones claves de referencia para su comparación. Comprime los videos permitiendo almacenar una gran cantidad.

Consideramos que puede ser útil en el ámbito del registro visual de la marcha y/o movimiento, que permita una evaluación clínica complementaria al examen físico y, además como una herramienta terapéutica, al actuar como un sistema de retroalimentación e instrucción al paciente frente a la reeducación de determinados movimientos. Se filman sus movimientos y luego se analizan con él, para ir mejorándolo. Se pueden ver dos movimientos superpuestos para comparar avances en el tiempo. Es una herramienta de fácil manejo e implementación.

II.- Wii Nintendo
Software de video juegos que permite entrenar al joven y adolescente en diferentes actividades y estrategias cognitivas y motoras, en forma lúdica y que puede aplicarse a la rehabilitación. En la actualidad, se está utilizando en diferentes centros de rehabilitación nacionales y extranjeros, destacando la gran motivación que produce lo cual mejora la adherencia al tratamiento y aceleraría el proceso de rehabilitación. Esta alta motivación es de gran importancia en los pacientes que presentan dolor y/o temor al movimiento y en los niños. Los juegos están diseñados para estimular movimientos acordes a la actividad que representan, como tenis, fútbol, tocar guitarra, etc., permitiendo estimular gestos integrados de movimiento, que bien dirigidos por un terapeuta, lograrán el desarrollo y o una recuperación funcional adecuada.

III.- Laser Posture . Laser Assisted Static Alignment
Reference
Este equipo cuenta con una plataforma que proyecta con un rayo láser la fuerza de reacción del piso. Se proyecta como una línea del centro de gravedad del cuerpo, lo cual nos permite evaluar en forma mucho más precisa a nuestros pacientes y establecer su alineamiento. De esta manera se puede evaluar la columna vertebral, la estática de la pelvis, miembros inferiores, asimetrías de miembros inferiores, etc.

Esto optimiza el diagnóstico de las características biomecánicas de nuestros pacientes, el alineamiento estático de órtesis y prótesis, y su evaluación posterior.

Permite un trabajo en equipo, mucho más preciso para la evaluación prescripción y confección de órtesis y prótesis.

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IV.- Armeo
También es una órtesis robótica, para la terapia funcional intensiva de extremidades superiores. Cuenta con un apoya brazo ajustable. Se realiza un trabajo repetitivo tridimensional lo que produce un alto feedback en el paciente y de acuerdo a los mismos principios del Lokomat, mejoraría la función.

Son ejercicios funcionales guiados en torno a una realidad virtual de una computadora.