Articulo:

Rehabil. integral 2008; 1 (1): 4-10

Movimientos involuntarios de origen extrapiramidal en extremidades superiores de niños: Escalas de valoración funcional

Resumen

Introducción: el tratamiento en parálisis cerebral de origen extrapiramidal requiere una evaluación funcional que contemple áreas de Terapia Ocupacional que mida su evolución. Objetivo: validar escalas de funcionalidad en terapia ocupacional y tipo de movimiento involuntario predominante en extremidades superiores. Materiales y método: 63 sujetos con diagnóstico de parálisis cerebral y alteración de movimiento de origen extrapiramidal, de 4 a 18 años, comprensión instrucciones simples y compromiso motor leve a grave, a quienes terapeutas ocupacionales aplicaron paralelamente las escalas. En escala de funcionalidad, se midió confiabilidad, consistencia interna, validez de contenido y de constructo del instrumento; en escala de movimientos involuntarios, se midió validez de contenidos y consistencia interna. Todas las pruebas estadísticas con p<0,05. Resultados: La escala muestra alta consistencia interna (α- Cronbach 0,94), valor Kappa entre observadores de 0,776; validez de constructo de 75,7%. La escala de funcionalidad clasificó a 46% grave o severo, 25,4% moderado, 20,6% leve y al 7,9% clínicamente mínimo . La escala de movimientos involuntarios registra una confiabilidad con valor Kappa de 0,85 y consistencia interna de 0,97; clasificó como distónicos al 38,1% de los niños, coreatetósicos el 33,3% y 28,9% atetósicos. Conclusión: las escalas demostraron ser confiables y válidas por lo que pueden ser utilizadas como ayuda en la planificación terapéutica.

Introducción

La disfunción de los ganglios basales, encargados de otorgar la calidad al movimiento voluntario, se caracteriza por la alteración del movimiento, sin pérdida significativa de la fuerza. La sintomatología incluye movimientos anormales (corea, atetosis, temblor, hemibalismo), alteración del tono y de la postura, que puede asociarse a otras manifestaciones. La forma de presentación, evolución y pronóstico de la alteración es variable, por ende la observación clínica del paciente ayuda a definir las líneas de tratamiento que se pueden ofrecer, tanto medicamentoso como de rehabilitación.

La sintomatología incluye movimientos anormales como: temblor cuando se observa un movimiento involuntario con oscilación rítmica de una parte del cuerpo alrededor de un punto fijo, tanto en reposo como en acción; corea cuando se manifiestan movimientos arrítmicos extensos que aparecen en forma rápida, brusca y forzada, se caracteriza por una irregularidad, variabilidad, relativa rapidez y breve duración, las extremidades suelen ser hipotónicas; atetosis cuando existe dificultad en mantener una posición en los dedos de las manos y en los pies, la lengua y otros tipos de músculos, son movimientos lentos, sinuosos y vagos; coreoatetosis si se observan movimientos de cabeza, cuello y extremidades, acompañada de sacudidas amplias y bruscas, generalmente de extremidades superiores en su parte distal; y distonía si se trata de movimientos involuntarios provocado por contracciones tónicas de torsión lentamente sostenidas.

Estos síntomas clínicos se pueden presentar de manera aislada o combinada, afectando en distinto grado la funcionalidad del individuo en todas sus áreas, lo que interfiere directamente el desempeño ocupacional de éste y su competitividad frente a las exigencias del medio.

Los pacientes activos que asisten a terapia ocupacional Teletón-Santiago-Chile con este tipo de diagnóstico, son aproximadamente 418 y, su sintomatología obedece a un diagnóstico de origen secundario, es decir, que asociado a una patología o diagnóstico de base como parálisis cerebral, enfermedades metabólicas u otras, se presenta un cuadro extrapiramidal donde puede registrarse mas de un tipo de movimiento involuntario al mismo tiempo, lo cual es evaluado a través de observación clínica. Dada esta situación, para realizar estudios, definir y proyectar líneas de tratamiento, es necesario precisar en forma objetiva el tipo de movimiento involuntario predominante y el compromiso funcional global, mediante escalas confiables y válidas que permitan evaluar la condición funcional basal del paciente, el efecto de las terapias y la evolución a través del tiempo.

En Teletón-Santiago, la evaluación de grado de compromiso global desde el punto de vista médico se realiza con base a la observación clínica. Se utiliza Wee-FIM que estima el grado de independencia funcional, sin embargo mide la habitualidad con que el niño realiza una tarea y no la capacidad que tiene para ejecutarla, lo que pierde la objetividad de la evaluación funcional; sin embargo fue útil como referencia o modelo para nuestro estudio.

Lo anterior fundamenta la importancia de desarrollar dos instrumentos de tamizaje de primera clasificación debidamente validados, que permitan determinar el grado de compromiso funcional global y el tipo de movimiento involuntario, teniendo como objetivo evaluar las actividades mínimas necesarias que permitan medir las áreas de control de postura sedente, actividades de la vida diaria y funcionalidad manual y por otro lado, el tipo de movimiento involuntario predominante que más interfiere en la función de extremidades superiores, con el fin de tener información de base para realizar estudios y proyectar modelos de intervención, su efecto y evolución a través del tiempo.

 

 

Materiales y Metodos

Muestra
Para determinar el tamaño de muestra, se realizó una selección de niños con parálisis cerebral de origen extrapiramidal mediante Cubo-Olap con base de datos 2006 de Teletón-Santiago- Chile, registrándose 418 pacientes en Región Metropolitana.

Se calculó tamaño de muestra, con universo conocido (Región Metropolitana), nivel de confianza de 95%, precisión de 5% y proporción de niños con patología de 95%, obteniéndose 63 pacientes, los cuales mediante procedimiento aleatorio simple, fueron citados a evaluación en el lapso aproximado de 8 meses.
Los padres o tutores, firmaron consentimiento informado.

Diseño de Escala de valoración funcional
Esta escala se diseñó para ser utilizada en pacientes que son evaluados ambulatoriamente, por lo tanto, se consideraron dos características importantes: su brevedad y simplicidad de aplicación. Se elaboró una primera versión, que posteriormente fue modificada, que incluyó los dominios: posición sedente (posición que adopta el cuerpo en el espacio; se evaluó solo la posición sentada), actividades de la vida diaria (actividades básicas que realiza un niño en su rutina diaria en relación a: alimentación, vestuario e higiene) y funcionalidad manual (capacidad de usar las manos de manera disociada y coordinada, tanto uni-manual como bi-manual en actividades o tareas simples y/o complejas). Para cada dominio, se asignaron sub-dominios e ítems y su graduación tipo Likert desde valor 1=grave hasta valor=5, clínicamente mínimo ; además, se establecieron las condiciones de la observación, según se muestra en tabla 1.

Diseño Escala de movimientos involuntarios
Se usó un procedimiento similar al descrito anteriormente. Se definieron dos dominios y tres ítems con graduación binaria (presente, ausente), según se visualiza en tabla 2. Se definió el concepto de movimientos involuntarios de extremidad superior como: “presencia de un movimiento o descarga involuntaria en extremidades superiores como consecuencia de una acción voluntaria”. Se definió ritmo de movimiento como amplitud y velocidad que presenta éste. Las condiciones de aplicación fueron: posición sedente en silla corriente, silla de ruedas estándar o neurológica (según grado de compromiso del paciente). La prueba consistió en tomar con la extremidad superior dominante, un cubo de madera de 3 x 3cm ofrecido desde la mano del terapeuta. Se ubicó al sujeto frente al evaluador y se le solicitó que realizara dos pruebas, una a 5cm del tórax del niño y otra a distancia que alcanzara a tomar el objeto con el brazo extendido.

Sin título

 

1

Resultados

Aplicación de Escala de valoración funcional

La distribución del puntaje total de la escala, obtenida al aplicarla a los 63 pacientes evaluados, no siguió una distribución normal (p< 0,05); describió una curva asimétrica, en que el 10% de los sujetos tenían a lo más 16 puntos, el 50% registró 33 puntos o menos y sólo el 5% logró 56 puntos o más. Aplicando el criterio de los percentiles, se pudo establecer el siguiente rango de puntajes:  (gráfico 1)

< 17 puntos: grave
17 - 30 puntos: severo
31 - 44 puntos: moderado
45 - 57 puntos: leve
58 - 65 puntos: clínicamente mínimo

1

 

Aplicación de pauta de movimientos involuntarios

Como esta escala se redujo a una sola dimensión, se valoró la medida de acuerdo entre observadores registrándose un índice Kappa de 0,856. La comparación en dos oportunidades diferentes, registró una correlación perfecta; el valor α – Cronbach de consistencia interna fue de 0,9744. Al aplicar esta pauta a los pacientes, se observó que la categoría distónico, concentraba el mayor número de casos con 38,1%. (gráfico 2)

2

 

 

Conclusión

El fuerte impulso al uso de instrumentos de medidas en funcionalidad de pacientes con trastornos del movimiento, exige la comprobación de sus características métricas, entre ellas, la necesidad de establecer la fiabilidad de la valoración realizada. Los resultados obtenidos en el estudio, demuestran esta característica , ya que, pese a las diferencias en las puntuaciones otorgadas por los evaluadores, fue posible separar los distintos niveles de la actividad que se valoraba, considerando que previamente, los evaluadores fueron debidamente capacitados en el manejo del instrumento; de igual forma, se comprobó el acuerdo existente entre ellos como también, en dos ocasiones sucesivas, hallazgos que implican que la Escala de valoración funcional permite obtener una información estable y confiable.

Al transformar la escala de puntajes en conceptos de “grave a clínicamente mínimo ”, se constató que el 71,4% de los pacientes se clasificaron de moderado a grave. Este resultado está en concordancia con la distribución del nivel de compromiso en archivos de Teletón año 2005-2006, donde se encontró que el 72% de los pacientes fueron diagnosticado clínicamente con compromiso de moderado a grave.

Se verificó que la escala de movimientos involuntarios es confiable; el objetivo de su elaboración fue proporcionar una pauta de tamizaje que permitiera complementar el diagnóstico inicial, para orientar con mayor propiedad el tratamiento. Se observó que en la muestra estudiada, hubo mayor proporción de sujetos distónicos y menor de atetósicos.

En síntesis, aunque la construcción de instrumentos de medición en rehabilitación es laboriosa, se necesita seguir trabajando en esta área, dada las ventajas de contar con un instrumento validado. Los resultados obtenidos soportan los requisitos de confiabilidad y validez del nuevo instrumento, aunque son necesarios nuevos estudios que aseguren las características de dimensionalidad de ella. Se considera que es posible su uso en la evaluación de pacientes con diagnostico de parálisis cerebral de origen extrapiramidal entre 4 y 18 años que sean capaces de entender instrucciones básicas. Es de fácil aplicación, dura entre 45 y 60 minutos y debe ser administrada por terapeutas ocupacionales con entrenamiento mínimo.

Agradecimientos

 Proyecto de investigación aprobado y financiado por Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón.

Referencias

1.- Arnould C, Penta M, Renders A, Thonnard JL: Abhiland-Kids. A measure of manual ability in children with cerebral palsy. Neurology. 2004; 63(6):1045-52. 

2.-Asociación de sociedades científicas-médicas de Chile ASOCIMED, Pautas terapéuticas para la práctica clínica: parálisis cerebral. http:// www.asocimed.cl. [consulta Diciembre 2006]

3.-Breslin DM, Exner Ce. Construct validity of the in-hand manipulation test: a discriminant analysis with children without disability and children with spastic diplegia. Am J Occup Ther. 1999;53 (4): 381-6.

4.-Cholewicki J, Polzhofer GK, Radebold A. Postural control of trunk during unstable sitting. J. Biomech. 2000; 33(12): 1733-7. 

5.-Cron L, Springle S. Clinical evaluation of the Hemi Wheelchair Cushion. Am. J. Occup Ther. 1993; 47(2): 141-4.

6.-DeMatteo L, Russel D, Pollock N, Rossenbaum P, Walter S. Quality of upper extremity skills Test (QUEST). Physical and Occupational Therapy in Pediatrics.1993; 13(2): 1-18.

7.-Echeverría C, Zarco MJ, Fernández A, Garcia J, González O, Bringas A et al: Escala de valoración funcional para consultas externas en medicina de rehabilitación. Escala de valoración funcional Virgen del Rocío. Rehabilitación.2004; 38(5): 227-234.

8.-Escala de la incapacidad de la Cruz Roja, Madrid, España, 1972. Hipocampo.org, La circunvolución .http://hipocampo.org. [consulta Diciembre 2006]

9.-Evans DM, Lawton DS. Asessment of hand function. Clin Rheum Dis.1984; 10(3): 697-725.

10.-Fedrizzi E, Pagliano E, Andreucci E, Oleari G. Hand function in children with hemiplegic cerebral palsy: prospective follow-up and functional outcome in adolescence. Dev. Med Child Neurol. 2003; 45(3):206.

11.-Fife SE, Roxborough LA, Armstrong RW, Harris SR, Gregson JL, Field D. Development of a clinical measure control for assessment of adaptative seating in children with nueromotor disabilities. Phys Ther. 1991; 71(12): 981-93. 

12.-Giagazoglou O, Tsimaras V, Fotiadou E, Evaggelinou C, Tsikoulas J, Angelopoulou N. Standardization of the motor scales of the griffiths Test II on children ages 3 to 6 years in Greece. Child Cara Health Dev. 2005; 31(4):494. 

13.-Haeussler I, Marchant T: Test de Desarrollo Psicomotor de 2 a 5 años TEPSI. Chile, Edición Universidad Católica de Chile,10 ed. 2003. (65-75).

14.-Índice de Barthel. Hipocampo.org, La circunvolución. http://hipocampo.org. [consulta Diciembre 2006]

15.-Índice de Katz de actividades de la vida diaria. Hipocampo. org, La circunvolución. http://hipocampo.org. [consulta Diciembre 2006]

16.-Índice de Lawton de actividades instrumentales de la vida diaria. Hipocampo.org, La circunvolución .http://hipocampo. org. [consulta Diciembre 2006]

17.-Pope PM, Bowes CE, Booth E. Postural control in sitting the SAM system. (en línea); Developmental Medicine and Child Neurollogy.Ed. Cambridge University Press 1994 Mar; 36(3): 241-252. http;//cat.inist.fr.[consulta Abril 2006]

18.-Rodríguez S, Arancibia V, Undurraga C. Escala de desarrollo psicomotor de 0-2 años. Chile, Ed. Galdoc, 12° ed 1996. (31-54).

19.-Salem M, Hirscfeld H, Olson A. Forward leaning reaching task in sitting (FLRS): a new measure for clinical evaluation of hamstrig length in children. Physiother Res Int.1999; 4 (4):262-77. 

20.-Sparrow S.,Balla D.,Cicchetti D. Escala de madurez adaptativa de Vineland. (en línea), Ed. American Guidance Service, 1998; http;//home.volusia.k12.flux/ese/vinelan.pdf[consulta Abril 2006]

21.-Uniform data system for medical rehabilitation:. The Weefim II System Clinical Guid. Buffalo, Ed. Uniform data system for medical rehabilitation, a division of UB Foundation Activities Inc. 2005.(41-116)

22.-Vaivre-Deuret L, Burnod Y. Development of a global motor rating scale for young children (0-4 years) including eye-hand grip coordination. Dev. 2001; 27(6): 515-34. (Link)

23.-Wong EC, Man DW: Gross Motor Function Measure for children with cerebral palsy. Int. J. Rehabil Res. 2005; 28(4): 355-9. (Link)