Articulo:

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 40-45

Técnica y protocolo de osteointegración: aplicación en pacientes amputados

Abstract

Osseointegration protocol and technique: application with amputee patients

Although there are great advances in prosthetic devices for people with major amputations, these devices still have a negative impact on quality of life. Poor functional results are associated to conventional socket use, especially for patients with short stumps, multiple scars or grafted stumps, or patients who carry proximal amputations. An alternative solution is the use of an osseointegrated anchoring device for prosthesis fixation, which definitely eliminates the problems associated with the use of the conventional socket. This device improves functionality for those patients who are severely limited for the use of a prosthetic device. This method was developed in Sweden, during the 50’s, and was based on studies done by Dr. Per-Ingvar Brånemark, who developed dental implants, and who later on, with Dr. Rickard Brånemark, achieve the application of the technique in patients with major amputations, operating their first case in 1990. This method has undergone continuous improvement, until what is nowadays known as the OPRA Protocol (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees), developed in Gothemburg, Sweden. Currently, this technique is successfully being applied in Sweden, Spain, England, France, Australia, and since the year 2009, in America, at the Hospital del Trabajador in Santiago, Chile. This article´s objective is to review the technique´s main characteristics and the application of the osseointegration protocol to amputee patients.

Key words: Osseointegration, osseointegrated anchoring, prosthetic rehabilitation.

Resumen

A pesar de los grandes avances en los dispositivos protésicos, para personas con amputaciones mayores, estos aún tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, presentando pobres resultados funcionales, en relación al uso del “socket” convencional, especialmente en pacientes con muñones muy cortos, con cicatrices múltiples o muñones injertados o portadoras de amputaciones muy proximales. Una alternativa de solución, es el uso de un anclaje osteointegrado para la sujeción de la prótesis, que elimina definitivamente los problemas derivados al uso del socket convencional, mejorando la funcionalidad en individuos que por las condiciones mencionadas anteriormente, se ven tremendamente limitados en el uso de un dispositivo protésico. Este método surge en Suecia en la década del 50 y, se basa en los estudios realizados por el Dr. Per-Ingvar Bränemark, quien logra el desarrollo de los implantes dentales y posteriormente, en conjunto con el Dr. Rickard Brånemark, consiguen la aplicación de la técnica en pacientes con amputaciones mayores, siendo el primer caso operado en el año 1990. Desde entonces, este método para personas amputadas se ha ido perfeccionando, hasta lo que es hoy el protocolo OPRA (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees), desarrollado en Gotemburgo, Suecia. Actualmente, esta técnica se aplica satisfactoriamente en Suecia, España, Inglaterra, Francia, Australia y desde el año 2009, en América, en el Hospital del Trabajador de Santiago, Chile. El objetivo de este artículo es revisar las características más importantes de la técnica y del protocolo de la aplicación de la osteointegración en pacientes amputados.

Palabras clave: Osteointegración, anclaje osteointegrado, rehabilitación protésica.

Introducción

La calidad de vida en los pacientes amputados mayores, usuarios de cavidades y prótesis convencionales, ha sido una preocupación constante para los médicos rehabilitadores, quienes a menudo, vemos pobres resultados funcionales1,2. Esto, especialmente en aquellos individuos con muñones de mala calidad, en términos de presentar severos problemas vasculares, de la piel o por su corta longitud3-5.

Una alternativa de tratamiento que soluciona los problemas mencionados, es el uso de la osteointegración6,7, de manera que la prótesis queda anclada directamente al hueso, prescindiendo definitivamente de la cavidad protésica.

El término osteointegración se puede definir como el anclaje directo de un implante a un hueso, lo que se obtiene a través de la formación de tejido óseo alrededor de aquel, sin la formación de tejido fibroso en la interfase hueso-implante, de manera de lograr una unión estable y prácticamente inseparable.

El método de osteointegración, fue descrito inicialmente por Per-Ingvar Brånemark, de la Universidad de Lun en Suecia en 1952, quien utilizó implante de titanio para estudiar el fenómeno de osteointegración en los huesos de conejos. En 1960, se realiza el primer implante en hueso humano. En los años sesenta, se practican implantación protésica de piezas dentales y faciales. Hacia el 1990, Rickard Brånemark realiza la primera cirugía de osteointegración en una paciente amputada transfemoral bilateral8.

Dados los buenos resultados suecos, actualmente la técnica ha sido incorporada en centros europeos, en Australia y como hito pionero en América, en el Hospital del Trabajador de Santiago, desde el año 2009.

La selección de los pacientes, que son tratados con el método de osteointegración, se realiza según lo que establece la investigación clínica denominada OPRA (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees) y de acuerdo a este protocolo los pacientes son tratados con dos intervenciones quirúrgicas seguidas de rehabilitación, con un período de tratamiento total de aproximadamente 12 meses9.

En la primera cirugía, denominada S1, un implante de titanio puro, el fixture, se inserta en el hueso residual del muñón y es dejado sin carga por un período de 6 meses. En este período, el paciente puede usar su dispositivo protésico convencional, ya que en general, el muñón sufre pocas modificaciones.

En la segunda cirugía o S2, una barra o vástago de titanio, el “abutment”, se inserta en extremo distal del “fixture”, quedando el abutment atravesando la piel. Lo más importante de esta cirugía es la plastía de la piel y el colgajo, debiendo cuidarse extremadamente su vitalidad, con una adecuada perfusión, dado que uno de los riesgos post operatorios es la necrosis del colgajo de la base del muñón a través del cual penetra el vástago la piel10,11.

En el Hospital del Trabajador de Santiago, se ha incorporado al protocolo post operatorio, la asistencia a cámara hiperbárica desde el primer día post cirugías, para favorecer la osteointegración del implante en la primera cirugía y la vitalidad del colgajo en la segunda (Figuras 1 y 2).

 

Luego de la segunda cirugía, los pacientes inician un proceso de rehabilitación por cerca de 6 meses, donde se trabaja gradualmente la aplicación de las cargas y el uso de dispositivos protésicos, en la primera etapa con la denominada prótesis de entrenamiento y finalmente, con la prótesis definitiva (Figuras 3 y 4).

 

 

La carga directa sobre el fixture se inicia aproximadamente al tercer mes post segunda cirugía, agregándose progresivamente ejercicios de mayor complejidad, hasta llegar al uso pleno de la prótesis definitiva.

El proceso de rehabilitación tiene una duración de entre 6 a 12 meses dependiendo de la tolerancia a la carga y la presencia de dolor y de la capacidad de cada individuo, siendo en general más prolongada en pacientes con muñones muy cortos12.

Ventajas del sistema13
• Provee una fijación estable de la prótesis al muñón, por lo que no hay necesidad de elementos de suspensión.
• No se utilizan interfases entre el muñón y la prótesis.
• No se producen molestias o heridas por roce en la piel del muñón por el uso de una cavidad.
• La adaptación de la prótesis no se ve afectada por cambios de tamaño del muñón, por lo que no es necesario realizar cambios como si se usa un socket.
• La prótesis se puede instalar y sacar con mayor facilidad que una convencional.
• Los rangos de cadera y la sedestación mejoran en relación a la prótesis con cavidad convencional.
• Al estar el implante fijado directamente al hueso, se produce un fenómeno llamado de osteopercepción secundario a que las fuerzas y presiones que se producen a través de los dispositivos terminales de las prótesis, el pie protésico por ejemplo, se transmiten directamente al hueso. Esto les permite distinguir el tipo de terreno que se pisa y la posición del pie, entre otras sensaciones14-16.

Desventajas
• Las complicaciones infecciosas, la mayoría superficiales,pueden ser graves si son profundas y podrían llevar a retiro del implante, pero con baja tasa de incidencia.
• Proceso en general más largo que el entrenamiento protésico clásico, que implica un gran compromiso del paciente.
• Costo económico inicial elevado, sin embargo, los estudios demuestran que a largo plazo, es prácticamente equivalente al uso de prótesis convencional.
• No puede ser aplicada a pacientes con amputaciones secundarias a causas vasculares o a diabetes mellitus.

Actualmente, las principales indicaciones de la técnica de osteointegración son:
• Muñones sensibles y dolorosos.
• Ulceraciones a repetición en las zonas de contacto con el encaje.
• Cambios frecuentes de volumen del muñón.
• Piel del muñón de mala calidad que no tolera presiones.
• Muñones cortos.
• Muñones con múltiples injertos y cicatrices.
• Muñones con problemas vasculares.
• Intolerancia a las cavidades convencionales.

En general, no hay límite de tiempo desde que se ha sufrido la amputación y el período en que se ha usado prótesis tradicional, hasta que se opta por la osteointegración.
Los requisitos principales en la selección de los candidatos a esta técnica son:
• Edad: menor de 70 años.
• Peso: menor a 100 kg.
• Madurez esquelética completa (mayores de 18 años).
• No ser fumador.
• No estar bajo tratamiento de quimioterapia o con inmunosupresores.
• No ser portador de diabetes.

Todos los pacientes además deben estar informados cabalmente sobre la técnica, beneficios y posibles complicaciones y tener un alto compromiso y responsabilidad para cumplir con los protocolos de evaluación, cirugías, rehabilitación y seguimiento.

Una vez que se ha hecho la selección, se procede a una evaluación multidisciplinaria, que incluye: médico de rehabilitación, traumatólogo, siquiatra, nutricionista, médico internista y cirujano máxilo facial y se efectúa un completo “screening” a través de imágenes, para determinar las características del hueso del muñón, para una apropiada selección del tamaño del implante y planificación de las cirugías.

Los pacientes además son sometidos a pruebas funcionales y cuestionarios de calidad de vida previo a las cirugías y posteriormente durante los controles de seguimiento.

 

Experiencia en Chile

La incorporación de esta técnica en Chile, constituye un hito en la rehabilitación en el continente americano, ya que es el único país que ha logrado aplicar con éxito la técnica sueca. No exenta de muchos esfuerzos, que han demandado la capacitación de los profesionales a cargo del programa y el desarrollo de los protocolos quirúrgicos y de rehabilitación, desde el año 2009 a la fecha, nuestra casuística consta de 20 pacientes con amputaciones transfemorales y 5 con lesiones a nivel transhumeral, todos en distintas fases del entrenamiento. Esta cifra es la segunda en el grupo mundial que desarrolla la técnica, superada obviamente sólo por el equipo sueco, quienes tienen a su haber más de 200 pacientes operados en la actualidad.

En la literatura internacional17, se muestra que esta técnica permite al paciente mayor capacidad de la marcha, en cuanto a distancias caminadas, menor requerimiento de dispositivos de apoyo de la marcha, ausencia de lesiones de la piel, osteopercepción, reinserción laboral, social y mejoría en su calidad de vida. Actualmente se cuenta con la evaluación de las repercusiones en la calidad de vida en salud de los 10 primeros pacientes dados de alta en forma definitiva del HTS, evaluados con el cuestionario SF- 36, el cual demuestra mejoras significativas en todas sus dimensiones; esta experiencia se presenta en un artículo complementario en este mismo boletín.

Discusión

Si bien los dispositivos protésicos han tenido un desarrollo notable y vertiginoso en las últimas décadas, sobre todo posterior a la Segunda Guerra Mundial, en la actualidad los médicos rehabilitadores todavía nos vemos enfrentado a serios problemas de adaptación a las prótesis convencionales que presenta un número importante de pacientes. Por otra parte, estos dispositivos tampoco nos permiten resolver adecuadamente las alteraciones biomecánicas que observamos en especial en amputaciones proximales.

De este modo, la aplicación de los anclajes osteointegrados está indicada sobre todo en pacientes con amputaciones de segmentos muy proximales, con muñones de poca longitud, dolorosos, con piel de mala calidad, ya sea por injertos y/o cicatrices, con lesiones e infecciones recurrentes, con poca tolerancia a la presión y/o por las zonas de contacto con la cavidad protésica. Se suman además los problemas derivados de los cambios frecuentes de volumen del muñón y personas con amputaciones bilaterales o más segmentos.

El desarrollo de un protocolo que da las directrices en cuanto a selección de pacientes, técnica quirúrgica y protocolos de rehabilitación, ha permitido reproducir la técnica sueca exitosamente, convirtiéndose el anclaje osteointegrado en una alternativa de primera línea para aquellos pacientes amputados de origen traumático y/o tumoral.

Referencias

  1. Pernot HF, Winnubst GM, Cluitmans JJ, De Witte LP. Amputees in Limburg: incidence, morbidity and mortality,prosthetic supply, care utilisation and functional level after one year. Prosthet Orthot Int 2000; 24: 90-6. (Link)

  2. Kapp S. Suspension systems for prostheses. Clin Orthop 1999; 361: 55-62. (Link)

  3. Dillingham TR, Pezzin LE, Mackenzie EJ, Burgess AR. Use and satisfaction with prosthetic devices among persons with trauma-related amputations: a long-term outcome study. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80: 563-71. (Link)

  4. Hagberg K, Branemark R. Consequences of non-vascular transfemoral amputation: a survey of quality of life, prosthetic use and problems. Prosthet Orthot Int 2001; 25: 186-94. (Link)

  5. Pezzin LE, Dillingham TR, Mackenzie EJ, Ephraim P, Rossbach P. Use and satisfaction with prosthetic limb devices and related services. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 723-9. (Link)

  6. Branemark R, Branemark PI, Rydevik B, Myers RR. Osseointegration in skeletal reconstruction and rehabilitation: a review. J Rehabil Res Dev 2001; 38: 175-81. (Link)

  7. Sullivan J, Uden M, Robinson KP, Sooriakumaran S. Rehabilitation of the trans-femoral amputee with an osseointegrated prosthesis: the United Kingdom experience. Prosthet Orthot Int 2003; 27: 114-20. (Link)

  8. Hagberg K, Haggstrom, Jonsson E, Branemark R. Osseoperception and osseointegrated prosthetics limbs. Psycho Prosthetics. Springer-Verlang 2008; 131-40.

  9. Hagberg K, Branemark R, Gunterberg B, Rydevik B. Osseointegrated trans-femoral amputation prostheses: prospective results of general and condition-specific quality of life in 18 patients at 2-year follow-up. Prosthet Orthot Int. 2008; 32: 29-41.

  10. Brånemark P-I. Osseointegration in orthopaedic surgery. Proceedings of First World Congress of Osseointegration. 1994; pag. 17-8.

  11. Lundborg G, Branemark PI, Rosen B. Osseointegrated thumb prostheses: a concept for fixation of digit prosthetic devices J Hand Surg [Am] 1996; 2: 216-21. (Link)

  12. Sullivan J, Uden M, Robinson KP, Sooriakumaran S. Rehabilitation of the transfemoral amputee with an osseointegrated prosthesis; the United Kingdom experience. Prosthet Orthot Int 2003; 27: 114-20. (Link)

  13. Hagberg K, Haggstrom E, Uden M, Branemark R. Socket versus bone-anchored trans-femoral prostheses: hip range of motion and sitting comfort. Prosthet Orthot Int 2005; 2: 153-6. (Link)

  14. Dahlström L. A summary of the work of Torgny Haraldson. In: Williams E, Rydevik B, Johns R, Brånemark P-I, editors. Osseoperception and musculo-skeletal function. The Institute for Applied Biotechnology, 1999;p. 68-85.

  15. Jacobs R, Brånemark R, Olmarker K, Rydevik R, Van Steenberghe D, Brånemark P-I. Evaluation of the psychophysical detection threshold level for vibrotactile and pressure stimulation of prosthetic limbs using bone anchorage or soft tissue support. Prosthet Orthot Int 2000;4: 133-42. (Link)

  16. Harberg K, Häggström E, Jönsson S, Rydevik B, Brånemark R. Osseoperception and osseointegrated prosthetics limbs. In: Gallagher P, Desmond D and Mac Lachlan M (eds) Psychoprostetics. London: Springer,2008, p 131-40.

  17. Hagberg K, Brånemark R. One hundred patients treated with osseointegrated transfemoral amputations prostheses: rehabilitation perspective. J Rehabil Res Dev 2009; 46: 331-44. (Link)